Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О ... МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ ПРИКАЗ от 28 мая 2012 года N 292 Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с  Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности"   (с изменениями на 19 сентября 2017 года) ____________________________________________________________________  Документ с изменениями, внесенными:  приказом МЧС России от 1 августа 2013 года N 511  (Российская газета, N 232, 16.10.2013);  приказом МЧС России от 23 сентября 2015 года N 512  (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 29.10.2015, N 0001201510290003);  приказом МЧС России от 7 сентября 2016 года N 487  (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 29.09.2016, N 0001201609290004);  приказом МЧС России от 19 сентября 2017 года N 392  (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 21.12.2017, N 0001201712210076).  ____________________________________________________________________ В соответствии с пунктом 3  части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст.2716, N 30 (ч.I), ст.4590, N 43, ст.5971, N 48, ст.6728),  Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 года N 868 "Вопросы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий"  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2882; 2005, N 43, ст.4376; 2008, N 17, ст.1814; N 43, ст.4921; N 47, ст.5431; 2009, N 22, ст.2697; N 51, ст.6285; 2010, N 19, ст.2301; N 20, ст.2435; N 51 (ч.3), ст.6903; 2011, N 1, ст.193, 194; N 2, ст.267; N 40, ст.5532; 2012, N 2, ст.243, N 6, ст.643; N 19, ст.2329) и  постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 года N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности"  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6931; 2012, N 17, ст.1965)  приказываю: Утвердить формы документов, используемые Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений: (Абзац в редакции, введенной в действие с 9 ноября 2015 года  приказом МЧС России от 23 сентября 2015 года N 512 . заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 1);  заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 2);  уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений (приложение N 3);  абзац утратил силу с 1 января 2018 года -  приказ МЧС России от 19 сентября 2017 года N 392 ; поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение N 5);  абзац утратил силу с 1 января 2018 года -  приказ МЧС России от 19 сентября 2017 года N 392 ; абзац утратил силу с 1 января 2018 года -  приказ МЧС России от 19 сентября 2017 года N 392 ; уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 8);  акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям (приложение N 9);  акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям (приложение N 10);  акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям (приложение N 11);  абзац утратил силу с 1 января 2018 года -  приказ МЧС России от 19 сентября 2017 года N 392 ; заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 13);  заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 14);  выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности (приложение N 15);  заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 16);  заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) (приложение N 17);  справка (приложение N 18).  акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (приложение N 19); заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица) (приложение N 20); (Абзац дополнительно включен с 9 ноября 2015 года  приказом МЧС России от 23 сентября 2015 года N 512 ) заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 21); (Абзац дополнительно включен с 9 ноября 2015 года  приказом МЧС России от 23 сентября 2015 года N 512 ) уведомление о прекращении действия лицензии (приложение N 22). (Абзац дополнительно включен с 9 ноября 2015 года  приказом МЧС России от 23 сентября 2015 года N 512 ) Министр В.Пучков  Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 4 июля 2012 года, регистрационный N 24800  Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) Приложение N 1 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (В редакции, введенной в действие с 27 октября 2013 года приказом МЧС России от 1 августа 2013 года N 511 . - См.  предыдущую редакцию ) Форма  (лицензирующий орган) Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) Заявитель  (наименование организации, в том числе полное, сокращенное и фирменное наименование организации) адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных  обособленных подразделений) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  почтовый адрес  телефон  , телефакс  , email  организационно-правовая форма  основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического  лица (ОГРН) , серия свидетельства  , N  , выдано  " " 20  г. (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) серия свидетельства  , N  , выдано  " " г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты  указанной государственной пошлины, (указать дату и номер документа) в лице  (должность, фамилия и инициалы руководителя) просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности  (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) Руководитель  с условиями и требованиями  (сокращенное наименование организации) лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать. Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на  л. Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию  ; не направлять информацию  . (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы) м.п. Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) Приложение N 2 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (В редакции, введенной в действие с 27 октября 2013 года приказом МЧС России от 1 августа 2013 года N 511 ; в редакции, введенной в действие с 1 января 2018 года приказом МЧС России от 19 сентября 2017 года N 392 . - См.  предыдущую редакцию ) Форма  (лицензирующий орган)       Заявление о предоставлении лицензии  (для индивидуального предпринимателя) Заявитель: (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) документ, удостоверяющий личность, серия  N  , выдан  " " г. (кем выдан) проживающий: (адрес места жительства) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: телефон: , телефакс: , email  основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя  (ОГРНИП) , серия свидетельства  , N  , выдано  " " г. (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) серия свидетельства  , N  , выдано  " " г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты  указанной государственной пошлины, (указать дату и номер документа) просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности  (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь соблюдать. Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на  л. Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию  ; не направлять информацию  . (фамилия и инициалы)  (подпись) м.п. Приложение N 3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений Приложение N 3 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292  Форма  (почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя)               Уведомление N ____ о необходимости устранения выявленных нарушений   Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю): (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации), фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)   в соответствии с  частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"  необходимо устранить выявленные нарушения: (указываются конкретные выявленные нарушения и нормативные правовые акты, регламентирующие выявленные нарушения)   Сроки устранения выявленных нарушений с " " г. до " " г. (должность)   (подпись)   (фамилия и инициалы)   Отметка о вручении (направлении почтой) " " г. Приложение N 4. Распоряжение Приложение N 4 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (В редакции, введенной в действие с 27 октября 2013 года приказом МЧС России от 1 августа 2013 года N 511 . - См.  предыдущую редакцию ) ____________________________________________________________________ Приложение N 4 утратило силу с 1 января 2018 года - приказ МЧС России от 19 сентября 2017 года N 392 . -  См.  предыдущую редакцию . ____________________________________________________________________ Приложение N 5. Поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности Приложение N 5 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (В редакции, введенной в действие с 27 октября 2013 года приказом МЧС России от 1 августа 2013 года N 511 . - См.  предыдущую редакцию ) Форма  (наименование подразделения)               Поручение N ____ о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности   В соответствии с  (указывается нормативный правовой акт,   , регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)   лицензирующий орган в области пожарной безопасности поручает провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий юридическим лицом  (индивидуальным предпринимателем): (указывается наименование юридического лица  или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя )   Адрес места нахождения: Почтовый адрес: Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: тел.: вх. N  от  г. обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по: (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)   Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом  не позднее  " " г., почтой - в установленном порядке. (должность)   (подпись)   (фамилия и инициалы)   М.П. Приложение N 6. Акт проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры Приложение N 6 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (В редакции, введенной в действие с 10 октября 2016 года приказом МЧС России от 7 сентября 2016 года N 487 . - См.  предыдущую редакцию ) ____________________________________________________________________ Приложение N 6 утратило силу с 1 января 2018 года - приказ МЧС России от 19 сентября 2017 года N 392 . -  См.  предыдущую редакцию . ____________________________________________________________________ Приложение N 7. Акт проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений Приложение N 7 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (В редакции, введенной в действие с 10 октября 2016 года приказом МЧС России от 7 сентября 2016 года N 487 . - См.  предыдущую редакцию ) ____________________________________________________________________ Приложение N 7 утратило силу с 1 января 2018 года - приказ МЧС России от 19 сентября 2017 года N 392 . -  См.  предыдущую редакцию . ____________________________________________________________________ Приложение N 8. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии Приложение N 8 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292  Форма  Руководителю организации - соискателю лицензии (индивидуальному предпринимателю)               Уведомление об отказе в предоставлении лицензии   Сообщаю, что  (полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области пожарной  безопасности от  г. N  отказано в предоставлении  лицензии на осуществление вида деятельности: (указать вид деятельности)   по следующим причинам: (ссылка на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием для отказа) Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа. (должность руководителя лицензирующего органа)   (подпись)   (фамилия и инициалы)   М.П. Отметка о вручении (направлении почтой) " " г. Приложение N 9. Акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям Приложение N 9 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (В редакции, введенной в действие с 27 октября 2013 года приказом МЧС России от 1 августа 2013 года N 511 . - См.  предыдущую редакцию ) Форма              Акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям   " " г. В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом  лицензионных требований от " " г. N  Комиссией в составе: 1. (должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)   2. (должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)   3. (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)   проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности  зданий и сооружений  (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)     на объекте: расположенном по адресу: вид системы: Работы проведены в период с " " г. по " " г. на основании лицензии МЧС России от " " г. N  в соответствии с проектом N  , выполненным  В результате проверки работоспособности и соответствия средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений требованиям действующих нормативных документов,  комиссией установлено: ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения  пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных  (название организации)   (соответствует (не соответствует))   (должность) (подпись)   (фамилия и инициалы)   (должность) (подпись)   (фамилия и инициалы)   Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: Приложение N 10. Акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям Приложение N 10 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (В редакции, введенной в действие с 27 октября 2013 года приказом МЧС России от 1 августа 2013 года N 511 . - См.  предыдущую редакцию ) Форма              Акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям   " " г. В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом  лицензионных требований " " 20  г. N  Комиссией в составе: 1. (должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)   2. (должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)   3. (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)   проведена проверка качества работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций  выполненных  (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)   на объекте: расположенном по адресу: вид огнезащитной обработки: месторасположение защищаемых конструкций:  (указывается вид помещения, этаж и т.п.)   наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: (указывается перечень  защищаемых материалов, изделий и конструкций из которого они изготовлены)   огнезащитный состав: (наименование, технические условия, ГОСТ)   Работы проведены в период с " " г. по " " г. на основании лицензии МЧС России от " " г. N  в соответствии с проектом N  , выполненным  состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: (указывается толщина огнезащитного слоя для металлических конструкций, результаты испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты визуального осмотра)   В результате проверки качества выполненных работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих нормативных документов, комиссией  установлено: ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций, выполненных  (название организации)   (соответствует (не соответствует)) (должность) (подпись)   (фамилия и инициалы)   (должность) (подпись)   (фамилия и инициалы)   Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: Приложение N 11. Акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям Приложение N 11 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292  Форма  " " г. В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом  лицензионных требований от " " г. N  Комиссией в составе: 1. (должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)   2. (должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)   3. (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)   проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры  Выполненных: (указывается полное наименование лицензиата)   на объекте: расположенном по адресу: Работы проведены в период с " " г. по " " г. на основании лицензии МЧС России от " " г. N  В результате проверки качества выполненных работ  и  соответствия требованиям действующих нормативных документов, комиссией установлено: ВЫВОД: качество работ  выполненных: (соответствует, не соответствует)   (должность) (подпись)   (фамилия и инициалы)   (должность) (подпись)   (фамилия и инициалы)   (должность) (подпись)   (фамилия и инициалы)   Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: Приложение N 12. Предписание лицензирующего органа Приложение N 12 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (В редакции, введенной в действие с 27 октября 2013 года приказом МЧС России от 1 августа 2013 года N 511 . - См.  предыдущую редакцию ) ____________________________________________________________________ Приложение N 12 утратило силу с 1 января 2018 года - приказ МЧС России от 19 сентября 2017 года N 392 . -  См.  предыдущую редакцию . ____________________________________________________________________ Приложение N 13. Заявление о переоформлении лицензии  Приложение N 13 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (В редакции, введенной в действие с 1 января 2018 года приказом МЧС России от 19 сентября 2017 года N 392 . - См.  предыдущую редакцию ) Форма  (лицензирующий орган)             ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии  (для юридического лица) Заявитель  (полное наименование юридического лица (сокращенное и фирменное наименование при наличии)) адрес места нахождения (включая иных обособленных подразделений) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  почтовый адрес  телефон (при наличии) , телефакс (при наличии) , адрес электронной почты  организационно-правовая форма  государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) , серия свидетельства  , N  , выдано  " " 20___ г. (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  , серия свидетельства  , N  , выдано  " " 20___ г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление  лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, (указать дату и номер документа) (указываются сведения, предусмотренные  частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" ,) в лице  (должность руководителя, Ф.И.О.) просит переоформить лицензию от  "___" г. N  в связи с  (указывается причина) на осуществление вида деятельности  (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) Руководитель  с условиями  (наименование юридического лица) и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать. Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на_____________л. Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию  ; не направлять информацию  . (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. (при наличии) Приложение N 14. Заявление о переоформлении лицензии Приложение N 14 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (В редакции, введенной в действие с 1 января 2018 года приказом МЧС России от 19 сентября 2017 года N 392 . - См.  предыдущую редакцию ) Форма  (лицензирующий орган)             ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии  (для индивидуального предпринимателя) Заявитель: (фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) документ, удостоверяющий личность, серия  N  , выдан "___" __________ г. (кем выдан) зарегистрированный: (адрес места регистрации) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: телефон: , телефакс: , адрес электронной  почты (при наличии) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) , серия свидетельства  , N  , выдано  " " г. (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  , серия свидетельства  , N  , выдано  " " г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление  лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, (указать дату и номер документа) (указываются сведения, предусмотренные  частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" ,) прошу переоформить лицензию от  "___" г. N  в связи с  (указывается причина) на осуществление вида деятельности  (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять. Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на __________л. Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию  ; не направлять информацию  . (фамилия и инициалы) (подпись) М.П. (при наличии) Приложение N 15. Выписка по состоянию на "____"___________________20___г. из реестра лицензий на осуществление деятельности Приложение N 15 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (В редакции, введенной в действие с 1 января 2018 года приказом МЧС России от 19 сентября 2017 года N 392 . - См.  предыдущую редакцию ) Форма  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя или гражданина)             ВЫПИСКА N__________ по состоянию на "____"___________________20___г. из реестра лицензий на осуществление деятельности  (вид деятельности) согласно реестру лицензий  (вид деятельности) юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) (наименование юридического лица или фамилия отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) основной государственный регистрационный номер (ОГРН) , идентификационный номер налогоплательщика ИНН  предоставлена лицензия N  в соответствии с приказом  от  N  (наименование подразделения МЧС России) адрес места нахождения (включая адреса иных обособленных подразделений) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: в соответствии с  лицензия  переоформлена, в связи с  (основание) в соответствии с  действие лицензии приостановлено  (основание) на срок с "___" ________________________________ г. по "___" ___________________________г.  в соответствии с  действие лицензии возобновлено  (основание) с  в соответствии с  действие лицензии прекращено с  (основание) (указать дату) в связи с  (причина) дата последней проверки лицензиата  нарушения лицензионных требований  (дата и номер документа о привлечении лицензиата к административной ответственности) (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. " " 20  г. дата выдачи  Приложение N 16. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) Приложение N 16 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292  Форма  (лицензирующий орган)               Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя)  Я  (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) документ удостоверяющий личность серия  N  , выдан "____"_______г. (кем выдан)   проживающий: (адрес места жительства)   телефон: , телефакс: , e-mail  основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации  (ОГРН) , серия свидетельства  , N  , выдано " " г. (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)   идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) серия свидетельства  , N  , выдано " " г. сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность  (вид деятельности)   , осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от " " г.  N  (подпись) (фамилия и инициалы)   М.П. Приложение N 17. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) Приложение N 17 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292  Форма  (лицензирующий орган)               Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица)  Заявитель  (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)   адрес места нахождения  адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  почтовый адрес  телефон  , телефакс  , e-mail  организационно-правовая форма  государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) , серия свидетельства  , N  , выдано " " 20  г. (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)   (ИНН) , серия свидетельства  , N  , выдано " " 20  г. в лице  (должность руководителя, Ф.И.О.)   сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность  (вид деятельности)   осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от " " г.  N  (должность руководителя)   (подпись) (фамилия и инициалы)   М.П. Приложение N 18. Справка по состоянию на "____"___________________20___г. из реестра лицензий на осуществление деятельности Приложение N 18 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (В редакции, введенной в действие с 1 января 2018 года приказом МЧС России от 19 сентября 2017 года N 392 . - См.  предыдущую редакцию ) Форма  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя или гражданина)             СПРАВКА N______ по состоянию на "____"___________________20___г. из реестра лицензий на осуществление деятельности  Согласно реестру лицензий  (указывается вид деятельности) юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) (наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя (ИНН, адрес места нахождения)) в реестре лицензии в качестве лицензиата не зарегистрировано. (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. " " 20  г. дата выдачи  Приложение N 19. Акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений Приложение N 19 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (В редакции, введенной в действие с 27 октября 2013 года приказом МЧС России от 1 августа 2013 года N 511 . - См.  предыдущую редакцию ) Форма              Акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений проведена проверка работоспособности (выполнены работы по техническому обслуживанию) (указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды выполняемых работ) (полное наименование юридического лица  или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя  (лицензиата), проводившего проверку (работы)) на объекте: расположенном по адресу: Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в  период с " " г. по " " г. на основании лицензии МЧС России от " " г. N  в соответствии с проектом N  , выполненным  В результате проверки работоспособности средств обеспечения пожарной безопасности  зданий и сооружений установлено: (указывается работоспособность (неработоспособность) систем)   (должность) (должность) (фамилия и инициалы представителя заказчика)   (фамилия и инициалы представителя подрядчика (лицензиата))   " " г. " " г. (подпись)   (подпись) М.П. М.П. Приложение N 20. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица) Приложение N 20 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (Дополнительно включено с 9 ноября 2015 года приказом МЧС России от 23 сентября 2015 года N 512 ) Форма ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица) Заявитель  (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации) адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  почтовый адрес  телефон  , телефакс  , e-mail  организационно-правовая форма  основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица  (ОГРН) , серия свидетельства  , N  , выдано "____" ______________ 20__ г. (ИНН) , серия свидетельства  , N  , выдано "____" ______________ 20___ г. в лице  (должность руководителя, Ф.И.О.) просит предоставить дубликат лицензии от "___" _________ г. N ____________ на осуществление вида  деятельности  (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) Приложение: на _____ л. Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:  направлять информацию  ; не направлять информацию  . (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы) Приложение N 21. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя) Приложение N 21 к приказу МЧС России от 28 мая 2012 года N 292 (Дополнительно включено с 9 ноября 2015 года приказом МЧС России от 23 сентября 2015 года N 512 ) Форма ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя) Заявитель  (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) документ, удостоверяющий личность, серия  N  , выдан "___" ________ г. (кем выдан) проживающий: (адрес места жительства) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: телефон  , телефакс  , e-mail  основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя  (ОГРНИП) , серия свидетельства  , N  , выдано "____" ____________ 20___ г. (ИНН) , серия свидетельства  , N  , выдано "____" ___________ 20____ г. в лице  (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) просит предоставить дубликат лицензии от "___" __________ г. N _____________ на осуществление  вида деятельности  (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) Приложение: на _____ л. Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию  ; не направлять информацию  . (фамилия и инициалы) (подпись) Приложение N 22. Уведомление о прекращении действия лицензии Приложение N 22  к приказу МЧС России  от 28 мая 2012 года N 292 (Дополнительно включено с 9 ноября 2015 года приказом МЧС России от 23 сентября 2015 года N 512 ) Форма  Руководителю организации - лицензиату  (индивидуальному предпринимателю)             УВЕДОМЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии  Сообщаю, что  (полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области  пожарной безопасности от __________ г. N ________ действие лицензии  (реестровый номер) на осуществление вида деятельности: (указать вид деятельности) прекращено по следующей причине: (указывается причина, предусмотренная  ч.13 ст.20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" ) (должность руководителя лицензирующего органа) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. Отметка о вручении (направлении почтой) " " г. Редакция документа с учетом изменений и дополнений подготовлена АО "Кодекс"