Апелляционное определение Судебной коллегии по административным делам Верховного Суда РФ от 11.10.2017 N 19-АПГ17-5 
 

 ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ от 11 октября 2017 г. N 19-АПГ17-5 Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе председательствующего Хаменкова В.Б., судей Горчаковой Е.В. и Зинченко И.Н. при секретаре Костереве Д.А. рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению заместителя прокурора Ставропольского края о признании недействующими отдельных положений территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Ставропольского края от 27 декабря 2016 г. N 551-п, по апелляционным жалобам Правительства Ставропольского края и территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Ставропольского краевого суда от 17 апреля 2017 г., которым административное исковое заявление удовлетворено. Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Горчаковой Е.В., объяснения представителя Правительства Ставропольского края Берест Е.Л., представителя Министерства здравоохранения Ставропольского края Карнауховой Е.В. и представителя территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края Васильева М.Ю., поддержавших доводы жалоб, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Засеевой Э.С., Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации установила: постановлением Ставропольского края от 27 декабря 2016 г. N 551-п, опубликованным на официальном интернет-портале правовой информации Ставропольского края www.pravo.stavregion.ru, 30 декабря 2016 г., утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (далее - Территориальная программа). 
 В разделе VI Территориальной программы установлены нормативы объема медицинской помощи и составляют: - для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования), на 2017 год за счет бюджетных ассигнований бюджета Ставропольского края - 0,306 посещения на 1 жителя, на 2018 год за счет бюджетных ассигнований бюджета Ставропольского края - 0,307 посещения на 1 жителя, на 2019 год за счет бюджетных ассигнований бюджета Ставропольского края - 0,307 посещения на 1 жителя (абзац четвертый); - для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, в рамках Территориальной программы ОМС на 2017 год - 0,356 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2018 год - 0,467 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2019 год - 0,467 посещения на 1 застрахованное лицо (абзац шестой); - для медицинской помощи в условиях дневных стационаров за счет бюджетных ассигнований бюджета Ставропольского края на 2017 - 2019 годы - 0,002 случая лечения на 1 жителя (абзац седьмой); - для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода) за счет бюджетных ассигнований бюджета Ставропольского края на 2017 - 2019 годы - 0,016 койко-дня на 1 жителя (абзац девятый). Объем высокотехнологичной медицинской помощи в целом по Территориальной программе (в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу ОМС, оказываемая медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти) на 2017 - 2019 годы в расчете на 1 жителя составляет 0,0027 случая госпитализации (абзац десятый). Этим же разделом установлены дифференцированные нормативы объема медицинской помощи с учетом этапов оказания медицинской помощи на 2017 год: 
 - для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования), на первом этапе оказания медицинской помощи: за счет бюджетных ассигнований бюджета Ставропольского края - 0,130 посещения на 1 жителя; на третьем этапе оказания медицинской помощи: за счет бюджетных ассигнований бюджета Ставропольского края - 0,176 посещения на 1 жителя (абзац тринадцатый); - для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, в рамках Территориальной программы ОМС на первом этапе оказания медицинской помощи - 0,272 посещения на 1 застрахованное лицо; на втором этапе оказания медицинской помощи - 0,053 посещения на 1 застрахованное лицо; на третьем этапе оказания медицинской помощи - 0,031 посещения на 1 застрахованное лицо (абзац пятнадцатый); - для медицинской помощи в условиях дневных стационаров на первом этапе оказания медицинской помощи на втором этапе оказания медицинской помощи: за счет бюджетных ассигнований бюджета Ставропольского края - 0,002 случая лечения на 1 жителя (абзац шестнадцатый). Дифференцированные нормативы объема медицинской помощи с учетом этапов оказания медицинской помощи на 2018 год составляют: - для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования), на первом этапе оказания медицинской помощи: за счет бюджетных ассигнований бюджета Ставропольского края - 0,131 посещения на 1 жителя; на третьем этапе оказания медицинской помощи: за счет бюджетных ассигнований бюджета Ставропольского края - 0,176 посещения на 1 жителя (абзац девятнадцатый); 
 - для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, в рамках Территориальной программы ОМС на первом этапе оказания медицинской помощи - 0,356 посещения на 1 застрахованное лицо; на втором этапе оказания медицинской помощи - 0,074 посещения на 1 застрахованное лицо; на третьем этапе оказания медицинской помощи - 0,037 посещения на 1 застрахованное лицо (абзац двадцать первый); - для медицинской помощи в условиях дневных стационаров на втором этапе оказания медицинской помощи: за счет бюджетных ассигнований бюджета Ставропольского края - 0,002 случая лечения на 1 жителя (абзац двадцать второй); Дифференцированные нормативы объема медицинской помощи с учетом этапов оказания медицинской помощи на 2019 год составляют: - для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования), на первом этапе оказания медицинской помощи: за счет бюджетных ассигнований бюджета Ставропольского края - 0,132 посещения на 1 жителя; на третьем этапе оказания медицинской помощи: за счет бюджетных ассигнований бюджета Ставропольского края - 0,175 посещения на 1 жителя (абзац двадцать пятый); для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, в рамках Территориальной программы ОМС на первом этапе оказания медицинской помощи - 0,356 посещения на 1 застрахованное лицо; на втором этапе оказания медицинской помощи - 0,074 посещения на 1 застрахованное лицо; на третьем этапе оказания медицинской помощи - 0,037 посещения на 1 застрахованное лицо (абзац двадцать седьмой); - для медицинской помощи в условиях дневных стационаров на втором этапе оказания медицинской помощи: за счет бюджетных ассигнований бюджета Ставропольского края - 0,002 случая лечения на 1 жителя (абзац двадцать восьмой); 
 В разделе VII Территориальной программы предусмотрено, что подушевые нормативы финансирования (без учета расходов федерального бюджета) составляют за счет средств бюджета Ставропольского края (с учетом сумм межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета Ставропольского края в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС) в расчете на 1 жителя в 2017 году - 1632,74 рубля, в 2018 году - 1516,75 рубля, в 2019 году - 1517,72 рубля. Заместитель прокурора Ставропольского края обратился в суд с административным исковым заявлением (с учетом уточнений) о признании недействующими приведенных выше норм регионального нормативного правового акта ввиду установления ими объема медицинской помощи и нормативов финансовых затрат в меньшем размере, чем это предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2016 г. N 1403 (далее - Федеральная программа). По мнению административного истца, Территориальная программа в оспариваемой части нарушает права граждан на получение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в объеме, установленном Правительством Российской Федерации. Решением Ставропольского краевого суда от 17 апреля 2017 г. административное исковое заявление удовлетворено. В апелляционных жалобах Правительство Ставропольского края и территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края просят решение суда отменить, ссылаясь на неправильное применение норм материального права. Относительно доводов апелляционных жалоб участвующим в деле прокурором поданы возражения о их необоснованности и законности судебного постановления. Суд апелляционной инстанции рассматривает административное дело в полном объеме и не связан основаниями и доводами, изложенными в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления ( часть 1 статьи 308  Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации). Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, Судебная коллегия по административным делам не находит оснований для отмены решения суда, постановленного в соответствии с требованиями действующего законодательства. Координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации ( пункт "ж" части 1 статьи 72  Конституции Российской Федерации). По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам ( части 2  и  5 статьи 76  Конституции Российской Федерации). Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (пункт 3 статьи 1 поименованного закона, далее - Федеральный закон N 323-ФЗ). В соответствии со статьей 19 названного закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, предоставляемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации (пункт 3 части 1 статьи 16 Федерального закона N 323-ФЗ). Федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации указанными выше полномочиями и включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере, предусмотрев в частях 1 и 3 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ положения, согласно которым органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с Федеральной программой. Предписание о необходимости принимать Территориальную программу в соответствии с Федеральной программой содержится в абзаце третьем раздела I (Общие положения) этой программы. Средние нормативы объема медицинской помощи определены в разделе VI Федеральной программы, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования установлены в разделе VII Федеральной программы. Как следует из содержания раздела VI Федеральной программы, средние нормативы объема медицинской помощи, устанавливаемые по видам, условиям и формам ее оказания в целом по Программе и определяемые в единицах объема в расчете на 1 жителя (на 1 застрахованное лицо по базовой программе обязательного медицинского страхования) в год, используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой (абзац первый). В абзаце двенадцатом этого же раздела предусмотрено, что субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на 1 жителя с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов. Таким образом, федеральным законодательством не исключается возможность установления нормативов объема медицинской помощи, финансируемых за счет субъекта Российской Федерации, отличных от средних нормативов объема медицинской помощи, установленных Федеральной программой, исключительно в том случае, если названные нормативы утверждены с учетом перечисленных выше объективных обстоятельств. Между тем административным ответчиком, который в силу прямого указания, содержащегося в  части 9 статьи 213  Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, обязан доказать соответствие оспариваемых региональных предписаний нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, не представил доказательств, что оспариваемые нормативы объемы медицинской помощи правомерно установлены ниже аналогичных нормативов, утвержденных Федеральной программой. Необходимо обратить внимание, что названные нормативы не соответствуют Федеральной программе и в том случае, если к утвержденным ею средним нормативам объема медицинской помощи применить понижающий коэффициент, который для Ставропольского края определен Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - Минздрав России) в размере 0,7 (абзац второй пункта 5 письма от 23 декабря 2016 г. N 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов"). Минздрав России является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств для медицинского применения (пункт 1 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608, далее - Положение о Минздраве), осуществляет полномочия, указанные в разделе II Положения о Минздраве, в том числе мониторинг формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оценку реализации таких программ, а также совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальных программ обязательного медицинского страхования (пункт 5.5.43), а также осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации (пункт 5.17). Правительство Российской Федерации, утверждая Федеральную программу, одновременно в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, постановило Минздраву России давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также осуществлять мониторинг формирования, экономического обоснования и оценку реализации названных территориальных программ, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - территориальных программ обязательного медицинского страхования (подпункты "б" и "в" пункта 2 постановления от 19 декабря 2016 г. N 1403). Таким образом, Минздрав России, исполняя полномочие Правительства Российской Федерации, направило в субъекты Российской Федерации письмо от 23 декабря 2016 г. N 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов", содержащее разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год (далее - Разъяснения Минздрава). В Разъяснении Минздрав России обращено внимание на необходимость установления нормативов объема медицинской помощи по видам и условиям ее предоставления раздельно в части финансового обеспечения за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (абзац первый пункта 5 Разъяснения Минздрава), а также указало, что в части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетов субъектов Российской Федерации, с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским уровнем заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатогеографических особенностей регионов могут применяться понижающие коэффициенты к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Федеральной программой. Суд первой инстанции, проанализировав приведенное в судебном акте регламентирующее спорные отношения федеральное законодательство, сопоставив оспариваемые региональные нормы с федеральным правовым регулированием, сделал правильное заключение о их противоречии имеющему большую силу законодательству, поскольку нормативы объема медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования определены в меньшем размере. Доводы апелляционных жалоб выводы суда первой инстанции не опровергают, поскольку основаны на неверном толковании норм материального права и аналогичны позиции административного ответчика и заинтересованного лица в суде первой инстанции, которой в обжалуемом решении дана надлежащая правовая оценка. На основании изложенного, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации, руководствуясь  статьями 308  -  311  Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, определила: решение Ставропольского краевого суда от 17 апреля 2017 г. оставить без изменения, апелляционные жалобы Правительства Ставропольского края и территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края - без удовлетворения. 
 ------------------------------------------------------------------