Апелляционное определение Судебной коллегии по административным делам Верховного Суда РФ от 12.12.2016 N 49-АПГ16-45 
 

 ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ от 12 декабря 2016 г. N 49-АПГ16-45 Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе председательствующего Хаменкова В.Б., судей Калининой Л.А. и Горчаковой Е.В. при секретаре Костереве Д.А. рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело по апелляционным жалобам Правительства Республики Башкортостан и Министерства здравоохранения Республики Башкортостан на решение Верховного Суда Республики Башкортостан от 29 июля 2016 года о признании недействующими отдельных положений Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Республики Башкортостан от 30 декабря 2015 года N 565. Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Калининой Л.А., заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Селяниной Н.Я., полагавшей решение суда первой инстанции законным и обоснованным и поэтому не подлежащим отмене, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации установила: согласно разделу 7 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Республики Башкортостан от 30 декабря 2015 года N 565, нормативы объема оказания медицинской помощи за счет бюджета субъекта Российской Федерации составляют: для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях с профилактической и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала) за счет бюджетных ассигнований Республики Башкортостан - 0,4074 посещения на 1 жителя (подпункт 3); для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями за счет бюджетных ассигнований Республики Башкортостан - 0,09959 обращения на 1 жителя (подпункт 4); для оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров за счет бюджетных ассигнований Республики Башкортостан - 0,00340 случая лечения на 1 жителя (подпункт 6); 
 для оказания медицинской помощи в стационарных условиях за счет бюджетных ассигнований Республики Башкортостан - 0,01233 случая госпитализации на 1 жителя (абзац первый подпункта 7); для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях в целом по Программе в расчете на 1 жителя - 0,00419 случая госпитализации (абзац третий подпункта 7). Установленные пунктом 8.1 раздела 8 Республиканской программы нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2016 год составляют: на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Республики Башкортостан - 360,1 рубля (абзац третий); на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Республики Башкортостан - 1115,6 рубля (абзац четвертый); на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств бюджета Республики Башкортостан - 63 300,9 рубля (абзац седьмой). Согласно абзацу второму пункта 8.2 раздела 8 Республиканской программы подушевой норматив финансирования за счет средств бюджета Республики Башкортостан (в расчете на 1 жителя) в 2016 году составляет 2 883,02 рубля. Прокурор Республики Башкортостан обратился в суд с административным исковым заявлением о признании противоречащими федеральному законодательству и недействующими приведенных выше подпунктов 3, 4, 6 и абзаца первого подпункта 7 (в части определения нормативов объема медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований Республики Башкортостан), абзаца третьего подпункта 7 (в части оказания высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях в целом по программе в расчете на одного жителя (в решении суда указаны как абзацы четвертый, пятый, седьмой, восьмой, десятый раздела 7); абзацев третьего, четвертого, седьмого пункта 8.1 раздела 8 (в части определения нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи за счет средств бюджета Республики Башкортостан), абзаца второго пункта 8.2 раздела 8 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Республики Башкортостан от 30 декабря 2015 года N 565. 
 В обоснование заявления прокурор указывал на то, что оспариваемые им нормы устанавливают заниженные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансового обеспечения по сравнению с аналогичными нормативами, установленными постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год", чем нарушают права граждан, проживающих на территории Республики Башкортостан, на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества, нарушают интересы государственных и муниципальных медицинских учреждений на возмещение расходов по обслуживанию пациентов из соответствующего бюджета. Представители Правительства Республики Башкортостан и Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, возражая против удовлетворения требований прокурора, считали оспариваемое правовое регулирование принятым в пределах предоставленных Республике Башкортостан полномочий в области здравоохранения и с учетом Федеральной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, отмечали, что в настоящее время в целях устранения замечаний, изложенных в заключении Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам, предусмотрено внесение изменений в Закон Республики Башкортостан от 27 ноября 2015 года N 283-з "О бюджете Республики Башкортостан на 2016 год и на плановый период 2016 и 2018 годов" с последующим внесением изменений в постановление Правительства Республики Башкортостан от 30 декабря 2015 года N 565 "Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2016 год" в части выполнения расходных обязательств Республики Башкортостан и увеличения стоимости территориальной Программы, нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевых нормативов финансирования. 
 Решением Верховного Суда Республики Башкортостан от 29 июля 2016 года административное исковое заявление удовлетворено, признаны не действующими с момента принятия подпункты 3, 4, 6, абзац первый подпункта 7 (в части определения нормативов объема медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований Республики Башкортостан), абзац третий подпункта 7 (в части оказания высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях в целом по программе в расчете на одного жителя) (в решении суда указаны как абзацы четвертый, пятый, седьмой, восьмой, десятый раздела 7); абзацы третий, четвертый, седьмой пункта 8.1 раздела 8 (в части определения нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи за счет средств бюджета Республики Башкортостан), абзац второй пункта 8.2 раздела 8 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Республики Башкортостан от 30 декабря 2015 года N 565. В апелляционной жалобе Министерство здравоохранения Республики Башкортостан просит отменить решение суда первой инстанции полностью, как основанное на неправильном применении норм материального и процессуального права, принять по делу новое решение об отказе прокурору в удовлетворении заявленных требований. В апелляционной жалобе Правительство Республики Башкортостан просит отменить решение в части признания недействующими абзацев четвертого, пятого, седьмого, восьмого, десятого раздела 7 "Нормативы объема медицинской помощи, оказываемой гражданам в Республики Башкортостан", абзацев третьего, четвертого, седьмого пункта 8.1 раздела 8 "Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования программы" Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Республики Башкортостан от 30 декабря 2015 года N 565. Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения жалоб в апелляционном порядке извещены своевременно и в надлежащей форме. 
 Суд апелляционной инстанции рассматривает административное дело в полном объеме и не связан основаниями и доводами, изложенными в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления ( часть 1 статьи 308  Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации). Изучив доводы апелляционных жалоб, проверив материалы дела, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации полагает решение суда первой инстанции не подлежащим отмене. Судом достоверно установлено, что Правительством Республики Башкортостан утверждены в оспариваемой части территориальной программы иные, к тому же заниженные в сравнении с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382, нормативы объема медицинской помощи, оказываемой гражданам в Республике Башкортостан, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования. При таких обстоятельствах суд первой инстанции справедливо пришел к выводу о противоречии федеральному законодательству оспариваемых положений, указав, в частности, в решении на то, что установление территориальной программой на 2016 год заниженных нормативов объема оказания медицинской помощи, финансовых затрат на единицу медицинской помощи, подушевых нормативов финансирования за счет средств бюджета Республики Башкортостан (в расчете на одного жителя) по сравнению с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382, нарушает права граждан, проживающих на территории Республики Башкортостан, на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества, нарушает интересы государственных и муниципальных медицинских учреждений на возмещение расходов по обслуживанию пациентов из соответствующего бюджета. Выводы суда первой инстанции согласуются с нормами материального права, регулирующими спорное правоотношение и подлежащими применению по настоящему делу. Так,  Конституция  Российской Федерации, закрепляя право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, гласит, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию  (статья 41) . Развитие здравоохранения и укрепление здоровья населения Российской Федерации, в том числе выполнение государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи является важнейшим направлением обеспечения национальной безопасности Российской Федерации ( пункты 71 ,  72 ,  73 ,  74 ,  75  Стратегии национальной безопасности Российской Федерации, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 31 декабря 2015 года N 683). Конституционным стандартам корреспондируют федеральные законы "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, выявленного вирусом иммунодефицита (ВИЧ-инфекции)", "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", " О качестве безопасности пищевых продуктов ", "О предупреждении распространения туберкулеза", "О медицинском страховании", " Об основных гарантиях прав ребенка  в Российской Федерации" и др., устанавливающие правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями) как общий нормативный правовой акт в области охраны здоровья граждан, регламентируя основные принципы охраны здоровья, права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав, полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации (статья 1, пункт 5 статьи 4, статьи 9, 14, 15, 16), одновременно закрепляет объективные критерии, с которыми связывается обеспечение доступности и качества медицинской помощи. К таковым критериям наряду с организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения с наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации, с возможностью выбора медицинской помощи и врача, применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижении, с возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента (пункты 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9 статьи 10, пункты 1, 2, 3, 6 части 5 статьи 18) федеральный законодатель относит предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 5 статьи 10). Согласно части 3 статьи 18 данного Федерального закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Из содержания статей 80 и 81 данного Закона вытекает, что программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи признается законодателем не любая программа, а программа, утвержденная Правительством Российской Федерации и устанавливающая в том числе средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также требования к разработке, утверждению и реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Одним из таких принципиальных требований является то, что территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с федеральной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 1 статьи 81). Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что территориальная программа обязательного медицинского страхования как составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи также формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (статьи 8 и 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"). Исходя из лексического значения термина "соответствие" - соотношение между чем-нибудь, выражающее согласованность, равенство, сходство в чем-нибудь или чему-нибудь (толковый словарь Д.Н. Ушакова), очевидно, что соблюдение данного требования означает не что иное, как необходимость установления в территориальной программе нормативов объема медицинской помощи, используемых в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевых нормативов финансирования территориальной программы, аналогичных, сходных со средними нормативами объема медицинской помощи, используемыми в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средних подушевых нормативов финансирования, утвержденными Правительством Российской Федерации в Федеральной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Вопреки доводам Правительства Республики Башкортостан и Министерства здравоохранения Республики Башкортостан о предоставлении федеральным законодательством субъектам Российской Федерации права корректировать, в том числе и в сторону уменьшения, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования с учетом уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, особенностей половозрастного состава населения, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций, а также наличия средств в бюджете ни Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ни Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ни Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382, таких положений не содержат. Как следует из предписаний части 3 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ, территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи. Согласно пункту 2 статьи 8, статье 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к полномочиям органов государственной власти в Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится установление в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382, определяя порядок и условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности медицинской помощи (раздел 7), также не допускает занижения ни средних объемов медицинской помощи, ни средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, ни средних подушевых нормативов финансирования. Дифференциация, предусмотренная в контексте федеральной программы (от латинского differentia - различие) разделение, расслоение целого на части), применительно к оспариваемым положениям предполагает отнюдь не корректировку в сторону уменьшения базовых нормативов, как это утверждается органами государственной власти субъекта Российской Федерации, а их перераспределение с учетом уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, особенностей половозрастного состава населения, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций, что само по себе не может и не должно приводить к занижению федеральных нормативов. Кроме того, дифференциация средних подушевых нормативов финансирования, предусмотренная федеральной программой, не является произвольной. ' Подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации, во-первых, исходя из средних нормативов объема медицинской помощи, средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, предусмотренных разделом 6 и 7 федеральной программы, а не территориальной программой (данное обстоятельство лишний раз подчеркивает невозможность занижения этих показателей в территориальной программе); во-вторых, с учетом соответствующих коэффициентов дифференциации, рассчитанных в соответствии с  постановлением  Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования". Доводы апелляционных жалоб органов власти Республики Башкортостан о том, что решение суда принято без учета разъяснений, изложенных в письме Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2015 года N 11-9/10/2-7796 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год", которым Правительство и Министерство здравоохранения Республики Башкортостан руководствовались при разработке и утверждении своей территориальной программы, несостоятельны. Как следует из мотивировочной части обжалуемого судебного решения, судом первой инстанции учитывались как данное письмо, так и трехстороннее соглашение Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Правительства Республики Башкортостан о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, при этом судом сделаны однозначные выводы, что установленные Федеральной программой средние нормативы оказания медицинской помощи бесплатно гарантированы населению на всей территории Российской Федерации, в связи с чем они не подлежат занижению. Судебная коллегия, соглашаясь с выводами суда, констатирует, что дача Министерством здравоохранения Российской Федерации субъектам Российской Федерации разъяснений по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, осуществление мониторинга реализации территориальных программ сами по себе не могут отменять, изменять требования и условия к разработке, утверждению и реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, регламентированных Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 год N 1382. Федеральный законодатель, включая в систему правовых регуляторов в сфере охраны здоровья нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти, законодательство субъектов Российской Федерации и возлагая ответственность за принятие территориальных программ на соответствующие органы государственной власти субъекта Российской Федерации, прямо указывает на то, что нормы об охране здоровья, содержащиеся в таких нормативных правовых актах, не должны противоречить нормам Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам названного Федерального закона применяются нормы этого Федерального закона (части 1, 2 и 3 статьи 3 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). При ином толковании Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", как правильно отмечается в судебном решении, терялся бы всякий смысл разработки и утверждения Федеральной программы и снижался бы уровень правовых гарантий прав граждан в области объема бесплатной медицинской помощи, предусмотренных федеральным законодателем. В связи с изложенным, принимая во внимание, что в апелляционных жалобах не приводится доводов, влекущих безусловную отмену решения в апелляционном порядке, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации, руководствуясь  статьями 177 ,  307 ,  309 ,  310  и  311  Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, определила: решение Верховного Суда Республики Башкортостан от 29 июля 2016 года оставить без изменения, апелляционные жалобы Правительства Республики Башкортостан, Министерства здравоохранения Республики Башкортостан - без удовлетворения. 
 ------------------------------------------------------------------