22 мая 20072017-06-24 23:18:20.659539Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, N 19, 07.05.2007Российская газета, N 97, 11.05.20072010-04-21Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособностиМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИПРИКАЗот 16 марта 2007 года N 172Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности (с изменениями на 21 апреля 2010 года)____________________________________________________________________Утратил силу с 1 июля 2011 года на основанииприказа Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2011 года N 347н________________________________________________________________________________________________________________________________________ Документ с изменениями, внесенными: приказом Минздравсоцразвития России от 21 апреля 2010 года N 259н (Российская газета, N 121, 04.06.2010). ____________________________________________________________________В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч.I), ст.18)приказываю:1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.Установить, что бланк листка нетрудоспособности является защищенной полиграфической продукцией со степенью защиты уровня "В" (абзац дополнительно включен с 15 июня 2010 года приказом Минздравсоцразвития России от 21 апреля 2010 года N 259н).2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим приказом.3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим приказом, и довести их до медицинских организаций.4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И.Стародубова.МинистрМ.ЗурабовЗарегистрированов Министерстве юстицииРоссийской Федерации25 апреля 2007 года,регистрационный N 9340 Приложение. Бланк листка нетрудоспособностиПриложениек приказуМинистерства здравоохраненияи социального развитияРоссийской Федерацииот 16 марта 2007 года N 172запол- ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000 няется ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ врачом (соответствующее подчеркнуть)и остает-ся (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)(фамилия врача)в меди- N истории болезни цинской (домашний адрес)органи- Место работы Основное/по совместительству зации (наименование организации)(нужное подчеркнуть)Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности Серия N Выдан 20 г.(число, месяц, год)(расписка получателя)ЛИНИЯ ОТРЕЗА запол- ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ няется ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N Серия АА 0000000 врачом (соответствующее подчеркнуть)меди- Печать цинской органи- (наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)(код медицинской организации)медицинской организации зации Выдан 20 г.(число, месяц)Возраст (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)(полных лет)МУЖ. ЖЕН. Место работы (подчеркнуть)(наименование организации)Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности Серия N Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в санатории, отпуск по беременности и родам:(при отпуске по беременности и родам, указать предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)РЕЖИМ:Направлен в бюро МСЭ 20 г.Подпись председателя ВК Отметки о нарушении режима:Регистрация документов в бюро МСЭ 20 г.Подпись врача:Освидетельствован в бюро МСЭ 20 г.Находился в стационаре с 20 г.по 20 г.Заключение бюро МСЭ (степень ограничения способности Разрешена выдача (продление) листка нетрудоспособности гражданам, находящимся вне постоянного места жительства к трудовой деятельности)с 20 г.по 20 г.Подпись руководителя М.П.Подпись руководителя М.П.медицинской организации бюро МСЭ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ С какого числа По какое число включительно Специальность и фамилия врача Подпись врача С (число, месяц)(прописью число и месяц)С (число, месяц)(прописью число и месяц)С (число, месяц)(прописью число и месяц)С (число, месяц)(прописью число и месяц)ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ с Печать (прописью число и месяц)(специальность, фамилия,медицинской организации Выдан новый листок (продолжение) N подпись врача)оборотная сторона К сведению врача За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации наименование организации Подразделение Должность (профессия)Таб. N Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора (служебного контракта)Не работал с ""20 г.по ""20 г. Приступил к работе ""20 г.Подпись руководителя подразделения Подпись табельщика Дата Продолжительность страхового стажа лет месяцев дней Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное подчеркнуть)Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение, работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, осуществляющее уход за ребеноком-инвалидом (нужное подчеркнуть)Подпись руководителя кадровой службы организации Назначение пособия Ф.И.О. назначено пособие:по временной нетрудоспособности в размере по беременности и родам в размере % за календарных дней 100% за календарных дней по уходу за больным ребенком, членом семьи в течение календарного года за календарных дней (с учетом настоящего периода нетрудоспособности)Пособие снижено с ""20 г. / в пособии отказано (нужное подчеркнуть)по причине Акт формы Н-1 от ""20 г.Особые отметки           Сведения о заработной плате  Расчетный период для исчисления пособия Число календарных дней, учитываемых в расчетном периоде Сумма фактического заработка за расчетный период Тарифная ставка (должностной оклад, денежное вознаграждение*)Средний дневной заработок с ""20 г.по ""20 г._______________* Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)          Причитается пособие  За период Число календарных дней, подлежащих оплате Размер пособия в процентах к заработной плате Размер дневного пособия (в руб. и коп.)Размер дневного пособия, исчисленного из максимального размера пособия Размер дневного пособия, исчисленного из МРОТ (в руб. и коп.)с ""20 г.по ""20 г.За счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации (сумма пособия прописью)За счет средств работодателя (сумма пособия прописью)ИТОГО (сумма к выдаче) (сумма пособия прописью)Сумма пособия включена в платежную ведомость за месяц Подпись главного (старшего) бухгалтера Дата Редакция документа с учетомизменений и дополнений подготовленаЗАО "Кодекс"				]]>