21 января 19982017-05-27 10:57:38.202512Документ опубликован не былО порядке проведения патологоанатомических вскрытий взрослых, умерших вне стационаровАдминистрация Санкт-ПетербургаКОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮПРИКАЗот 21 января 1998 года N 22О порядке проведения патологоанатомическихвскрытий взрослых, умерших вне стационаровВ целях упорядочения проведения патологоанатомических исследований больных, умерших вне стационаров, и дальнейшего совершенствования взаимодействия патологоанатомической службы с амбулаторно-поликлиническими учреждениями приказываю:1. Утвердить:1.1. Инструктивное письмо "О совершенствовании взаимодействия патологоанатомической службы с амбулаторно-поликлиническими учреждениями" (приложение N 1).1.2. Методические рекомендации по сличению прижизненного и патологоанатомического диагнозов (для амбулаторно-поликлинических учреждений) (приложение N 2).1.3. Форму направления на патологоанатомическое исследование умершего вне стационара больного (приложение N 3).1.4. Перечень случаев смерти вне стационара, при которых отмена вскрытия не допускается (приложение N 4).2. Руководителям районных органов здравоохранения, главным врачам амбулаторно-поликлинических учреждений, руководителям отделений и станций неотложной помощи:2.1. Обеспечить неукоснительное исполнение приказа МЗ и МП РФ N 82 от 29.04.94 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий" (раздел III - порядок направления и проведения патологоанатомического вскрытия трупа взрослого человека, умершего вне стационара).2.2. Обеспечить направление на патологоанатомические вскрытия умерших вне стационаров в соответствии с утвержденными инструктивными письмом и перечнем случаев смерти, при которых отмена вскрытия не допускается (приложения N 1, 4).2.3. При оценке качества лечебно-диагностической работы амбулаторно-поликлинических учреждений опираться на результаты патологоанатомических исследований согласно утвержденным методическим рекомендациям (приложение N 2).2.4. Усилить контроль за выдачей врачебных свидетельств о смерти и записей в них клинических диагнозов согласно требованиям и рубрификации МКБ Х пересмотра.3. Главному патологоанатому Санкт-Петербурга Рыбаковой М.Г. и начальнику Городского патологоанатомического бюро Ковальскому Г.Б., руководителям медицинских учреждений, имеющих в своей структуре патологоанатомические отделения:3.1. Усилить контроль за качеством проведения аутопсий и оформления медицинской документации.3.2. Обеспечить своевременную и полноценную информацию амбулаторно-поликлинических учреждений о результатах патологоанатомических исследований.4. Руководителям районных органов управления здравоохранением при утверждении списка старших внештатных районных специалистов предусмотреть введение старшего патологоанатома района.5. Приказ Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга N 580 от 28.12.93 "Об организации патологоанатомических исследований лиц, умерших на дому" считать утратившим силу.6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя председателя Комитета по здравоохранению Тайца Б.М.Председатель КомитетаЮ.В.Павлов Приложение 1 к приказу. Инструктивное письмо о совершенствовании принципов взаимодействия патологоанатомической службы с амбулаторно-поликлиническими учреждениямиПриложение N 1к приказуКомитета по здравоохранениюАдминистрации Санкт-Петербургаот 21.01.98 N 22 Патологоанатомические вскрытия производятся с целью уточнения и контроля достоверности и полноты прижизненной диагностики, адекватности проведенных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, для получения материалов о патоморфозе болезней и патологических процессов под воздействием лечебных, социальных и экологических факторов. Материалы патологоанатомических вскрытий, отраженные во врачебных свидетельствах о смерти, являются наиболее достоверной информацией о структуре заболеваемости и причин смерти населения, необходимых для медицинской и государственной статистики.Анализ структуры смертности и качества прижизненной диагностики показывает, что в половине наблюдений поликлинической летальности прижизненный диагноз отсутствует или не совпадает с патологоанатомическим заключением. При аутопсиях умерших вне стационара часто выявляются недиагностированные при жизни случаи ургентной хирургической, терапевтической и инфекционной патологии, требовавшей неотложной госпитализации.Информация, получаемая в результате анализа летальных исходов, служит основанием для своевременного выявления и устранения дефектов в проведении профилактических мероприятий и в лечебно-диагностическом процессе на всех его этапах и может использоваться как наиболее объективный критерий при аккредитации и лицензировании лечебных учреждений, а также при выработке наиболее рациональной системы оплаты труда работников системы здравоохранения.Систематическое участие участковых врачей и сотрудников параклинических служб в анализе летальных исходов необходимо для успешного формирования и совершенствования уровня их клинического мышления.Кроме того, в связи с наметившимся ухудшением санитарно-эпидемиологической обстановки в городе, изменением динамики структуры амбулаторной летальности в сторону инфекционной патологии, а также сложностями, возникающими перед амбулаторной службой в плане оказания достаточной и своевременной медицинской помощи населению, возрастает необходимость получения достоверной и оперативной информации о причинах смерти больных на дому и качестве лечебно-диагностической работы амбулаторно-поликлинических учреждений. Это возможно лишь при тесном взаимодействии между территориальными органами управления здравоохранением, поликлиниками, службами скорой и неотложной медицинской помощи и патологоанатомической службой. Однако, как показывает практика, это взаимодействие не всегда находится на достаточно высоком уровне. За период 1994-1996 гг. относительный показатель вскрытий умерших вне стационаров в целом по городу уменьшился на 11,2%, в первую очередь это относится к Центральному, Московскому и пригородным районам Санкт-Петербурга. Встречаются случаи необоснованной выдачи врачебных свидетельств о смерти поликлиническими учреждениями, что значительно снижает ценность и достоверность сведений, поступающих в органы управления здравоохранением и в органы государственной статистики. Кроме того, имеются случаи регистрации смерти средним медперсоналом поликлиник или вообще заочно без осмотра трупа на наличие признаков насильственной смерти, что категорически запрещено.В целях совершенствования связей между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и патологоанатомической службой, упорядочения требований к современному научно-методическому уровню анализа структуры амбулаторной летальности и качества медицинского обслуживания поликлинических больных, в соответствии с приказом МЗ и МП РФ N 82 "0 порядке проведения патологоанатомических вскрытий" от 29.04.94, Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга считает необходимым следующее:1. Врачам амбулаторно-поликлинических учреждений в случаях констатации смерти больных вне стационара1.1. Во всех случаях оформлять стандартный бланк направления умершего (приложение N 3) только в прикрепленное патологоанатомическое отделение с обязательным указанием даты последнего наблюдения, клинического диагноза и краткого посмертного эпикриза (клинических данных), необходимости проведения патологоанатомического вскрытия или возможности его отмены (руководствуясь перечнем категорий умерших, подлежащих обязательному вскрытию, - приложение N 4).1.2. По предложению заведующего прикрепленного патологоанатомического отделения (ПАО) передавать в ПАО амбулаторную карту умершего для ее изучения (в большинстве случаев тщательное заполнение бланка направления снимает необходимость приложения амбулаторной карты).1.3. При констатации насильственной смерти, подозрении на нее либо в случаях смерти при невыясненных обстоятельствах немедленно информировать сотрудников правоохранительных органов.2. Главным врачам амбулаторно-поликлинических учреждений2.1. Ознакомить участковых врачей с перечнем категорий умерших, в обязательном порядке подлежащих патологоанатомическому вскрытию (приложение N 4).2.2. В целях усиления контроля за выдачей свидетельств о смерти оформлять последние лишь за подписью главного врача или его заместителя по лечебной части с обязательным указанием даты выдачи и номера свидетельства в бланке направления в морг.При отмене вскрытия в направлении поликлиники должна быть подчеркнута графа "Диагноз ясен" с указанием фамилии и должности лица, ответственного за отмену вскрытия.2.3. Строго контролировать своевременность и правильность заполнения врачами бланков направлений умерших в патологоанатомическое отделение.2.4. Обеспечить тесное взаимодействие между врачами неотложной помощи, констатировавшими смерть больного, и участковым врачом в целях своевременного и правильного оформления бланка направления в патологоанатомическое отделение.2.5. По истечении месяца после аутопсии возвратить в амбулаторно-поликлиническое учреждение медицинскую карту (с вклеенной картой вскрытия) и проанализировать результаты исследования.2.6. Организовать совместно с районными патологоанатомами систематический (не реже 2-х раз в год) разбор амбулаторной летальности на территории, обслуживаемой данным амбулаторно-поликлиническим учреждением,2.7. При расхождениях диагнозов, нераспознанных смертельных осложнениях, серьезных дефектах медицинской помощи проводить разбор случаев на лечебно-контрольных комиссиях на позднее двух месяцев с момента смерти больного.3. Главным врачам подстанций скорой помощи3.1. Проинформировать врачей скорой медицинской помощи о необходимости указания в форме 114/у номера территориальной поликлиники, адреса прописки умевшего и места наступления смерти.3.2. Контролировать немедленное извещение телефонограммой территориальной поликлиники о констатации смерти больного вне лечебного учреждения в целях своевременного оформления участковым врачом направления в патологоанатомическое отделение.4. Главным патологоанатомам районов, заведующим ПАО4.1. Проинформировать врачей-патологоанатомов о правилах выдачи врачебных свидетельств о смерти на основании вскрытия либо записей в медицинской документации и контролировать обоснованность и правильность выдачи свидетельств о смерти поликлиниками.4.2. Обязать врачей-патологоанатомов немедленно сообщать в органы Госсанэпиднадзора обо всех случаях выявленных инфекционных заболеваний (в том числе туберкулеза).4.3. Не реже 1 раза в квартал представлять в районные органы здравоохранения письменный анализ амбулаторной летальности и качества лечебно-диагностической работы поликлиник.4.4. Не реже 2 раз в год отчитываться о проделанной работе на совещаниях главных врачей поликлиник района.4.5. Не допускать проведение вскрытия или выдачи свидетельства о смерти на основании сигнального талона скорой или неотложной помощи.При поступлении трупа с сигнальным талоном заведующий ПАО должен связаться с руководством поликлиники для получения информации, позволяющей решить вопрос о проведении или отмене вскрытия.Приложение 2 к приказу. Методические рекомендации по сличению прижизненного и патологоанатомического диагнозов (для амбулаторно-поликлинических учреждений)Приложение N 2к приказуКомитета по здравоохранениюАдминистрации Санкт-Петербургаот 21.01.98 N 22 Ныне действующий Приказ МЗ СССР "0 дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы" от 04.04.83 N 375, устанавливающий правила сличения клинического и патологоанатомического диагнозов, ориентирован исключительно на работу в условиях стационара и не учитывает специфику амбулаторной помощи. С начала проведения патологоанатомических вскрытий умерших вне стационара возникла необходимость в серьезной корректировке правил сличения прижизненного и патологоанатомического диагнозов применительно к требованиям изучения амбулаторной летальности и оценки качества лечебно-диагностической работы амбулаторно-поликлинических учреждений. Настоящие "Рекомендации" разработаны на основе опыта работы Городского патологоанатомического бюро, директивных документов патологоанатомической службы, задач амбулаторно-поликлинических учреждений и предложений районных органов здравоохранения.При проведении патологоанатомических вскрытий умерших вне стационара необходимо:1. Проводить сопоставление диагнозов во всех без исключения случаях. В тех случаях, где прижизненный диагноз отсутствует, необходимо выяснить причины его отсутствия на основе настоящих "Рекомендаций" и вынести соответствующее заключение.2. В случаях несовпадения диагноза поликлиники и патологоанатомического диагноза либо при отсутствии прижизненного диагноза необходимо для выработки заключения основываться на двух ключевых моментах:а) наличие или отсутствие наблюдения в период, необходимый для установления диагноза;б) наличие или отсутствие показаний (исходя из истинного заболевания) для оказания интенсивной специализированной медицинской помощи, в т.ч. в условиях стационара.На этом основании могут быть выделены следующие варианты заключений:- совпадение диагнозов основного заболевания;- группа ненаблюдавшихся (группа "НН") - больной не наблюдался более 6 месяцев;- дефект предыдущего этапа наблюдения (группа "ДПЭ") - неверный диагноз установлен на предыдущем этапе наблюдения (в стационаре, диспансере, ином специализированном лечебном учреждении), а поликлиника, выдавшая направление на вскрытие, лишь повторила ранее установленный диагноз. В этих случаях необходимо указывать наименование учреждения, установившего неправильный диагноз;- расхождение диагнозов по основному (конкурирующему, сочетанному) заболеванию:а) 1 категории - прижизненный диагноз неверен либо отсутствует в силу объективных причин (больной периодически наблюдался данной поликлиникой, но в период, необходимый для установления диагноза заболевания, приведшего к летальному исходу, наблюдение отсутствовало, либо больной наблюдался лишь в терминальном периоде, когда тяжесть его состояния препятствовала проведению диагностических мероприятий, и т.п.);б) 2 категории - прижизненный диагноз неверен или отсутствует, хотя больной в период, необходимый для установления диагноза, находился под наблюдением данной поликлиники, но допущенная ошибка не сыграла существенной роли в смертельном исходе;в) 3 категории - поликлинический диагноз неверен либо отсутствует, хотя больной в период, необходимый для установления диагноза, находился под наблюдением данной поликлиники, а его истинное заболевание требовало оказания интенсивной специализированной медицинской помощи, и, таким образом, дефект диагностики мог отразиться на исходе заболевания; в эту группу следует относить случаи нераспознанной инфекционной, острой хирургической, терапевтической, неврологической патологии и т.п.3. Кроме установления факта совпадения или расхождения диагнозов по основному (конкурирующему, сочетанному) заболеванию должны в обязательном порядке отмечаться случаи, где не были распознаны осложнения, имеющие существенное значение в танатогенезе, важнейшие сопутствующие (фоновые) заболевания, ятрогении, а также случаи гипердиагностики, под которой следует понимать установление в прижизненном диагнозе двух или болев основных заболеваний, не все из которых были подтверждены на вскрытии.4. Заключение о совпадении диагнозов, а также случаи, перечисленные в п.п.2 и 3 настоящих "Рекомендаций", должны быть отмечены в соответствующем разделе протокола вскрытия (после клинико-анатомического эпикриза).5. При оценке качества диагностической работы амбулаторно-поликлинических учреждений должны учитываться лишь расхождения диагнозов 2 и 3 категории после обсуждения случаев и определения категории ошибочной клинической диагностики на лечебно-контрольных комиссиях. Остальные диагностические дефекты, возникшие в силу объективных причин (группы "НН" и "ДПЭ", расхождения диагнозов 1-й категории), должны отмечаться для сведения руководства органов здравоохранения.Приложение 3 к приказу. НаправлениеПриложение N 3к приказуКомитета по здравоохранениюАдминистрации Санкт-Петербургаот 21.01.98 N 22 На патолого-анатомическое исследование в морг района Санкт-Петербурга на базе больницы № адрес Направление № дата и час выдачи, поликлиника № подст. СП № подст.НП № Ф.И.О. умершего (ей)год рождения М/Ж проживал (а)дата и час наступления смерти Констатирована смерть: кем и когда: час дата где наступила смерть кем и где раннее наблюдался дата последнего наблюдения имеется ли мед. документация и какая КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Диагноз ЯСЕН ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ НЕЯСЕН (подчеркнуть)В случае ясности диагноза считает ли администрация поликлиники возможным выдать труп и врачебное свидетельство о смерти без вскрытия ДА НЕТ. Если ДА, указать фамилию должностного лица (врача), ответственного за выдачу без вскрытия Имеются ли на трупе повреждения НЕТ ДА (подчеркнуть), какие Имеются ли на трупе ценности ДА НЕТ (подчеркнуть), если ДА, то какие Печать Подпись родственников тел.учреждения Подпись и личная печать врача тел.линия отрыва КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН (остается в поликлинике)Умерший (ая)направлен (а) на патолого-анатомическое исследование в морг района,на базе больницы № дата и час выдачи направления Печать Подпись родственников тел.учреждения Подпись и личная печать врача тел.линия отрыва ИНФОРМАЦИОННАЯ ПАМЯТКА (оставляется родственникам)1. Вызов транспорта для вывоза умершего из дома по тел.: 277-45-19, 279-40-14. Вывоз производится в течение 2 часов после поступления заявки.2. При вывозе к направлению приложить паспорт умершего, а при его отсутствии или утрате - выписку из жилконторы по форме "А".3. Для получения свидетельства о смерти следует явиться в морг по адресу:тел.канцелярии При себе желательно иметь амбулаторную карту умершего. Выдача свидетельства о смерти ежедневно, кроме воскресенья, с 12 до 15 час.4. Дальнейшая информация по оформлению похорон по тел.Приложение 4 к приказу. Перечень случаев смерти вне стационара, при которых отмена вскрытия не допускаетсяПриложение N 4к приказуКомитета по здравоохранениюАдминистрации Санкт-Петербургаот 21.01.98 N 22 1. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности наблюдения больного в амбулаторно-поликлиническом учреждении.2. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов.3. В случаях смерти:- связанных с проведением профилактических, диагностических инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови;- от инфекционного заболевания или подозрении на него;- от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;- от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;- беременных, рожениц и родильниц.4. Требующих судебно-медицинского исследования (в случае смерти от насильственных причин или подозрении на них, от механических повреждений, отравлений, в т.ч. этиловым алкоголем, механической асфиксии, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта, произведенного вне лечебного учреждения, а также при неустановленности личности умершего).Официальныйэлектронный текст ИПС "Кодекс" Текст документа сверен по:официальная рассылка 				]]>