Приказ Минздравсоцразвития России от 31.03.2010 N 203н (ред. от 13.04.2012) "О порядке проведения федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, дополнительной диспансеризации работающих граждан" (вместе с "Порядком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства", "Порядком представления формы N 12-Д-3-10 "Отчет Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения") (Зарегистрировано в Минюсте России 26.04.2010 N 17000) МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИПРИКАЗот 31 марта 2010 г. N 203нО ПОРЯДКЕПРОВЕДЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ БЮДЖЕТНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГОМЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА, ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНВ соответствии с пунктом 3 Правил использования бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2010 г. N 1183 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 2, ст. 355), приказываю:1. Утвердить:Порядок проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, согласно приложению N 1;учетную форму N 131/у-ДД-10-1 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном бюджетном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства" согласно приложению N 2;форму N 12-Д-1-10-1 "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства" согласно приложению N 3;форму N 12-Д-2-10-1 "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства" согласно приложению N 4;форму N 12-Д-3-10 "Отчет Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения" согласно приложению N 5; порядок представления формы N 12-Д-3-10 "Отчет Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения" согласно приложению N 6;форму N 12-Д-4-М "Сведения о мониторинге дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства" согласно приложению N 7.2. Финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства (далее соответственно - дополнительная диспансеризация, учреждения здравоохранения), осуществляется исходя из норматива затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина в 2012 году - 1418 рублей, установленного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 февраля 2010 г. N 55н "О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан" (зарегистрирован Минюстом России 4 марта 2010 г. N 16550), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 марта 2011 г. N 163н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 марта 2011 г. N 20308), от 31 января 2012 г. N 70н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 февраля 2012 г. N 23309).3. Бюджетные ассигнования федерального бюджета, полученные учреждениями здравоохранения в пределах установленных лимитов бюджетных обязательств на дополнительную диспансеризацию, направляются на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации, за исключением врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей), получающих денежные выплаты, связанные с оказанием дополнительной медицинской помощи, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2009 г. N 1099 "Об утверждении Правил финансового обеспечения оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Российской академии наук и Сибирского отделения Российской академии наук, при условии размещения в этих медицинских учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи, а также федеральных учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 1, ст. 109; 2011, N 3, ст. 545), а также на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации, оплату труда медицинских работников медицинских организаций, привлекаемых для проведения дополнительной диспансеризации и на приобретение расходных материалов в соответствии с договорами, заключаемыми учреждениями здравоохранения, осуществляющими дополнительную диспансеризацию, с медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление недостающих видов работ (услуг). 4. Рекомендовать Федеральному медико-биологическому агентству осуществлять работу по организации проведения дополнительной диспансеризации, в связи с чем:определить учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) при осуществлении амбулаторно-поликлинической помощи по специальностям: "терапия", "офтальмология", "неврология", "акушерство и гинекология", "хирургия", "рентгенология", "клиническая лабораторная диагностика" ("лабораторная диагностика") и "функциональная диагностика", для проведения дополнительной диспансеризации. В случае отсутствия у учреждения здравоохранения, осуществляющего дополнительную диспансеризацию, лицензии на медицинскую деятельность по отдельным видам работ (услуг), необходимых для проведения дополнительной диспансеризации в полном объеме, поручить ему определить по согласованию с ФМБА России медицинские организации, имеющие лицензию на требуемые виды работ (услуг), для заключения между учреждениями здравоохранения и медицинскими организациями договора о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению дополнительной диспансеризации;поручить учреждениям здравоохранения, осуществляющим дополнительную диспансеризацию, определить организации, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации в 2012 году, и составить поименные списки работников (выверенные с работодателем) с указанием даты рождения, профессии, должности;абзац утратил силу. - Приказ Минздравсоцразвития России от 07.04.2011 N 271н;представлять в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации отчеты по результатам проведения дополнительной диспансеризации по формам N 12-Д-1-10-1, 12-Д-2-10-1, 12-Д-3-10, 12-Д-4-М, утвержденным настоящим Приказом, в установленные сроки.5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Скворцову.МинистрТ.А.ГОЛИКОВА Приложение N 1к ПриказуМинистерства здравоохранения и социального развитияРоссийской Федерацииот 31 марта 2010 г. N 203нПОРЯДОКПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХГРАЖДАН ФЕДЕРАЛЬНЫМИ БЮДЖЕТНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГОМЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства (далее соответственно - дополнительная диспансеризация, учреждения здравоохранения), а также устанавливает объем проведения дополнительной диспансеризации.2. Дополнительная диспансеризация направлена на раннее выявление и профилактику заболеваний, в том числе социально значимых.3. Дополнительная диспансеризация проводится врачами-специалистами с проведением лабораторных и функциональных исследований в следующем объеме <*>:--------------------------------<*> При проведении дополнительной диспансеризации могут быть использованы результаты предыдущих медицинских осмотров, лабораторно-диагностических исследований, в том числе проведенных в стационаре, если давность исследования не превышает 3 месяцев, флюорографии и маммографии - 2 лет с момента исследования.осмотр врачами-специалистами:терапевтом (врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом цеховым),акушером-гинекологом,хирургом,неврологом,офтальмологом;лабораторные и функциональные исследования:клинический анализ крови;биохимический анализ крови:- общий белок,- холестерин,- липопротеиды низкой плотности сыворотки крови,- триглицериды сыворотки крови,- креатинин,- мочевая кислота,- билирубин,- амилаза,- сахар крови;клинический анализ мочи;онкомаркер специфический CA-125 (женщинам после 45 лет);онкомаркер специфический PSA (мужчинам после 45 лет);электрокардиография;флюорография;маммография (женщинам после 40 лет, за исключением случаев невозможности проведения исследования по медицинским показаниям в связи с двусторонней мастэктомией); цитологическое исследование мазка из цервикального канала (за исключением случаев невозможности проведения исследования по медицинским показаниям: после экстирпации матки, virgo).4. Дополнительная диспансеризация проводится учреждениями здравоохранения в установленные часы в соответствии с планом-графиком, сформированным с учетом численности и поименных списков работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации.При этом необходимо учесть, что граждане, в отношении которых в соответствии с Постановлениями Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 921 "О порядке предоставления в 2008 - 2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст. 6617; 2009, N 3, ст. 399), от 24 декабря 2008 г. N 977 "Об утверждении Правил направления в 2008 году бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение проводимой в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства, дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 1, ст. 198), от 10 февраля 2009 г. N 102 "Об утверждении Правил направления в 2009 году бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 7, ст. 851), от 31 декабря 2009 г. N 1146 "О порядке предоставления в 2010 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 3, ст. 307), от 31 декабря 2009 г. N 1155 "Об утверждении Правил направления в 2010 году бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 3, ст. 310) проводилась дополнительная диспансеризация в 2009, 2010, 2011 годах, повторно дополнительной диспансеризации в 2012 году не подлежат.Дополнительной диспансеризации в 2012 году подлежат работающие граждане:не проходившие дополнительную диспансеризацию;занятые на работах с вредными (опасными) условиями труда, независимо от сроков прохождения углубленных медицинских осмотров;прошедшие дополнительную диспансеризацию в 2006, 2007 и 2008 годах, в случае если они не были взяты под диспансерное наблюдение в результате выявленного заболевания.Гражданин, зарегистрированный по месту жительства в одном субъекте Российской Федерации, а трудовую деятельность осуществляющий в другом, может пройти дополнительную диспансеризацию по месту работы или по месту жительства.5. На гражданина, явившегося для прохождения дополнительной диспансеризации, в регистратуре учреждения здравоохранения подбирается (или заполняется) учетная форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г. N 6188) (далее - амбулаторная карта), которая передается в отделение (кабинет) медицинской профилактики или иное структурное подразделение учреждения здравоохранения, на которое руководителем учреждения здравоохранения возложены функции по организации проведения дополнительной диспансеризации (далее - кабинет (отделение) медицинской профилактики).В кабинете (отделении) медицинской профилактики заполняются соответствующие разделы учетной формы N 025/у-ПЗ "Паспорт здоровья", утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24 февраля 2009 г. N 67н "О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан" (зарегистрирован Минюстом России 18 марта 2009 г. N 13542) (далее - Паспорт здоровья), после чего гражданин направляется к врачам-специалистам и на диагностические исследования, проводимые в рамках дополнительной диспансеризации.По окончании обследования гражданина медицинские работники кабинета (отделения) медицинской профилактики получают из диагностических служб заключения и передают их врачу-терапевту (врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу), врачу-терапевту цеховому), ответственному за проведение дополнительной диспансеризации (далее - врач-терапевт).Врач-терапевт на основании результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований и заключений врачей-специалистов, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации, при необходимости направляет гражданина на дополнительные консультации к врачам-специалистам и дополнительные обследования.Дополнительные консультации врачей-специалистов, дополнительное обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с целью установления диагноза и/или проведения соответствующего лечения не входят в объем дополнительной диспансеризации и оплачиваются отдельно за счет средств обязательного медицинского страхования или средств соответствующего бюджета в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.6. Результаты дополнительной диспансеризации вносятся врачами-специалистами, принимающими участие в проведении дополнительной диспансеризации, в амбулаторную карту, учетную форму N 131/у-ДД-10-1 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном бюджетном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства" (приложение N 2 к настоящему Приказу) (далее - Карта) и в учетную форму N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" с литерами "ДД", утвержденную Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г. N 6188) (далее - Талон). При прохождении дополнительной диспансеризации Талон заполняется на каждое посещение врачей-специалистов, на основании него заполняется ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому.7. После обследования гражданина в соответствии с установленным объемом дополнительной диспансеризации врач-терапевт с учетом заключений врачей-специалистов, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации, и результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований с целью планирования дальнейших мероприятий определяет гражданину соответствующую группу состояния здоровья:I группа - практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении. С ними проводится профилактическая беседа и даются рекомендации по здоровому образу жизни, по вопросам здорового питания, физической активности, поддержания оптимальной массы тела, вреда курения;II группа - граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них оценивается суммарный сердечно-сосудистый риск, прочие риски заболеваний в зависимости от выявленных факторов риска, составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий;III группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения (установления) диагноза при впервые установленном хроническом заболевании или при наличии уже имеющегося хронического заболевания, а также нуждающиеся в лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление);IV группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара заболеваний, выявленных во время дополнительной диспансеризации, которые направляются на плановую госпитализацию;V группа - граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. В данном случае гражданин направляется для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с Порядком направления граждан в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках государственного задания, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2009 г. N 1047н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Минюстом России 28 января 2010 г. N 16093).Гражданам, отнесенным к I и II группам состояния здоровья, рекомендуется посещение центров здоровья для дальнейших рекомендаций врачей-специалистов по здоровому образу жизни.Гражданам, отнесенным к III, IV, V группам состояния здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение по месту жительства.После прохождения гражданином полного набора функциональных, лабораторных исследований и врачебных осмотров в установленном объеме, в результате которых гражданину устанавливается группа состояния здоровья, а также составления программы профилактических мероприятий случай дополнительной диспансеризации считается законченным (в том числе при невозможности проведения маммографии и/или цитологического исследования мазка из цервикального канала по медицинским показаниям, перечисленным в пункте 3 настоящего Порядка).8. По окончании прохождения дополнительной диспансеризации врач-терапевт по желанию гражданина выдает ему Паспорт здоровья, в котором отмечаются результаты осмотров врачей-специалистов (включая дополнительные консультации), исследований (включая дополнительные), проведенных в процессе осуществления дополнительной диспансеризации, вписываются группа состояния здоровья, заключения (рекомендации) врачей-специалистов и общее заключение врача-терапевта с рекомендациями по проведению профилактических мероприятий и лечению.Паспорт здоровья хранится у гражданина.Учреждение здравоохранения, проводившее дополнительную диспансеризацию не по месту жительства гражданина, после определения группы состояния здоровья передает копию заполненной Карты (с результатами лабораторных и функциональных исследований) в учреждение здравоохранения по его месту жительства для дальнейшего динамического наблюдения и формирования сводных сведений о состоянии здоровья граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию.9. Медицинская организация, медицинские работники которой участвовали в проведении дополнительной диспансеризации по договору о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению дополнительной диспансеризации:передает заполненную Карту с результатами осмотров врачей-специалистов, лабораторных и функциональных исследований в учреждение здравоохранения, осуществляющее проведение дополнительной диспансеризации;ведет реестр выполненных работ (услуг) соответствующими медицинскими работниками для передачи его в учреждение здравоохранения, осуществляющее дополнительную диспансеризацию, в установленном порядке.10. На основании полученных сведений о результатах прохождения дополнительной диспансеризации врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт цеховой), осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья гражданина, в соответствии с установленной по результатам дополнительной диспансеризации группой состояния здоровья обеспечивает ему проведение индивидуальной программы профилактических мероприятий, при необходимости направляет гражданина на дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное), при наличии у гражданина хронического заболевания осуществляет за ним диспансерное наблюдение.11. Кабинет (отделение) медицинской профилактики осуществляет:учет работающих граждан, подлежащих и прошедших дополнительную диспансеризацию;составление и представление Федеральному медико-биологическому агентству отчета о результатах проведения дополнительной диспансеризации по форме N 12-Д-1-10-1 "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства" (приложение N 3 к настоящему Приказу), согласно срокам, обозначенным в адресной части указанной отчетной формы.12. Учреждение здравоохранения, осуществляющее дополнительную диспансеризацию по месту жительства гражданина и динамическое наблюдение за ним, по истечении отчетного периода (полгода, год), кроме отчета по форме N 12-Д-1-10-1 "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства", составляет и представляет Федеральному медико-биологическому агентству отчет по форме N 12-Д-2-10-1 "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства" (приложение N 4 к настоящему Приказу), согласно срокам, обозначенным в адресной части указанных отчетных форм.13. Федеральное медико-биологическое агентство на основании форм, указанных в п. 12 настоящего Порядка, представляет в Минздравсоцразвития России сводный отчет по этим формам, а также отчеты по форме N 12-Д-3-10 "Отчет Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения" (приложение N 5 к настоящему Приказу) и форме N 12-Д-4-М "Сведения о мониторинге дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства" (приложение N 7 к настоящему Приказу), согласно срокам, обозначенным в адресной части указанных отчетных форм.14. Контроль за организацией проведения дополнительной диспансеризации осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Приложение N 2к ПриказуМинистерства здравоохраненияи социального развитияРоссийской Федерацииот 31 марта 2010 г. N 203н ___________________________________________ Медицинская документация (наименование федерального бюджетного Учетная форма N 131/у-ДД-10-1 учреждения здравоохранения, находящегося Утверждена Приказом в ведении ФМБА России, проводящего Минздравсоцразвития России дополнительную диспансеризацию, от 31 марта 2010 г. N 203н код по ОГРН) КАРТА учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном бюджетном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства (медицинская карта амбулаторного больного) 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Пол: М - 1; Ж - 2 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 3. Номер страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________ 5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2 __________________ ул. ______ дом ____ корп. ____ кв. ____ телефон ________ 6. Место работы ___________________________________________________________ телефон служебный ______________________________ 7. Организация бюджетная: "да" ___ 1, "нет" ___ 2 (нужное отметить) 8. Профессия, должность ___________________________________________________ 9. Прикреплен к данному федеральному бюджетному учреждению здравоохранения ФМБА России для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить). 10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Осмотры врачей-специалистов ───────────────┬──────┬─────┬───────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────── Специальность│ N │ Код │ Дата │ Заболевания │ Результат ДД │ Ф.И.О., врача │строки│врача│осмотра│ (код по МКБ-10) ├───────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────┤ подпись │ │ │ │ │практически│ риск │ нуждается в дополнительном лечении, обследовании │ врача │ │ │ ├───────┬───────────┬───────┤ здоров │ развития ├─────────┬────────┬─────────┬───────────┬──────────┤ │ │ │ │ранее │выявленное │ в том │ (I группа │заболевания│амбула- │в том │стацио- │в оказании │санаторно-│ │ │ │ │извест-│во время │ числе │ здоровья) │ (II группа│торном │числе по│нарном │высокотех- │курортном │ │ │ │ │ное │дополни- │ на │ │ здоровья) │(III │заболе- │(IV груп-│нологичной │ │ │ │ │ │хрони- │тельной │поздней│ │ │группа │ваниям, │па здо- │медицинской│ │ │ │ │ │ческое │диспансери-│стадии │ │ │здоровья)│выявлен-│ровья) │помощи │ │ │ │ │ │ │зации (ДД) │ │ │ │ │ным при │ │(V группа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ДД │ │здоровья) │ │ ───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────── 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 ───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────── Терапевт │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────── Акушер- │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ гинеколог │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────── Невролог │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────── Хирург │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────── Офтальмолог │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────── Дополнительные│ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ консультации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ врачей- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ специалистов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (вписать): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───────────────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼───────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───────────────┴──────┴─────┴───────┴───────┴───────────┴───────┴───────────┴───────────┴─────────┴────────┴─────────┴───────────┴──────────┴───────── 12. Лабораторные и функциональные исследования <*> ────────────────────────┬──────┬───────┬──────────┐ Перечень исследований │ N │Дата │ Дата │ 13. Рекомендации по индивидуальной программе │строки│иссле- │ получения│ профилактических мероприятий │ │дования│результата│ _____________________________________________________ ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ _____________________________________________________ Клинический анализ │ 01 │ │ │ _____________________________________________________ крови │ │ │ │ ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ 14. Взят под диспансерное наблюдение ___________, диагноз Биохимический анализ │ 02 │ │ │ (дата) крови: │ │ │ │ (МКБ-10) ________________________________________________ ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ общий белок │ 03 │ │ │ 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ ДД: _______________ холестерин крови │ 04 │ │ │ ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по липопротеиды низкой │ 05 │ │ │ причине (нужное отметить): плотности сыворотки │ │ │ │ крови │ │ │ │ выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3, ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ триглицериды │ 06 │ │ │ в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4. сыворотки крови │ │ │ │ ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Дата завершения ДД _______________ креатинин крови │ 07 │ │ │ ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный мочевая кислота крови│ 08 │ │ │ врач), врач-терапевт цеховый) ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ _________________ ___________________ билирубин крови │ 09 │ │ │ (фамилия, и.о.) (подпись) ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ амилаза крови │ 10 │ │ │ ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ сахар крови │ 11 │ │ │ ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Клинический анализ мочи│ 12 │ │ │ ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Онкомаркер CA-125 │ 13 │ │ │ (женщинам после 45 лет)│ │ │ │ ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Онкомаркер PSA │ 14 │ │ │ (мужчинам после 45 лет)│ │ │ │ ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Электрокардиография │ 15 │ │ │ ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Флюорография │ 16 │ │ │ ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Маммография (женщинам │ 17 │ │ │ после 40 лет) │ │ │ │ ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Цитологическое │ 18 │ │ │ исследование мазка из │ │ │ │ цервикального канала │ │ │ │ ────────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ Дополнительные │ 19 │ │ │ исследования │ │ │ │ ────────────────────────┴──────┴───────┴──────────┘ --------------------------------<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином. Приложение N 3к ПриказуМинистерства здравоохраненияи социального развитияРоссийской Федерацииот 31 марта 2010 г. N 203н СВЕДЕНИЯ о дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении федерального медико-биологического агентства за _________ полугодие 20__ г., 20__ г. ┌────────────────────────────┬─────────────────────┐ │ Представляют: │ Сроки представления │ ├────────────────────────────┼─────────────────────┤ Форма N 12-Д-1-10-1 │Федеральные бюджетные │ │ │учреждения здравоохранения, │ │ Утверждена Приказом │находящиеся в ведении ФМБА │ │ Минздравсоцразвития │России, проводящие │ │ России │дополнительную │ │ от 31 марта 2010 г. N 203н │диспансеризацию работающих │ │ │граждан: │ │ Полугодовая │ - Федеральному медико- │полугодовые - 10 июля│ Годовая │ биологическому │годовые - 15 января │ │ агентству; │ │ │Федеральное медико- │ │ │биологическое агентство: │ │ │ - Минздравсоцразвития │полугодовые - 20 июля│ │ России │годовые - 25 января │ └────────────────────────────┴─────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Наименование отчитывающейся организации │ │_________________________________________________________________________│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Почтовый адрес │ │_________________________________________________________________________│ ├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Код │ Код │ │ формы ├──────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬─────────┤ │по ОКУД │отчитывающейся│ вид │территории │ министерства │ │ │ │ организации │деятельности│ по ОКАТО │ (ведомства), │ │ │ │ по ОКПО │ по ОКВЭД │ │ органа │ │ │ │ │ │ │ управления │ │ │ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │ ├────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └────────┴──────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴─────────┘ Сведения о дополнительной диспансеризации (1000) ┌────────────────┬──────┬───────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────────────┐ │ Наименование │ N │ Число лиц │ Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию │ Из числа │Направлено граждан │ │ │строки│ │ граждан по группам состояния здоровья │ прошедших │ │ │ │ ├──────────┬────┼────────┬──────┬───────────────┬──────────────┬─────────┤ ДД ├───────┬───────────┤ │ │ │подлежащих│про-│I │II │ III группа - │ IV группа - │V группа │ (графа 4) │на │в орган │ │ │ │дополни- │шед-│группа │группа│ нуждаются в │ нуждаются в │- нужда- │нуждалось в│госпи- │исполни- │ │ │ │тельной │ших │- прак- │- риск│дополнительном │дополнительном│ются в │санаторно- │тализа-│тельной │ │ │ │диспансе- │ДД │тически │разви-│ обследовании, │обследовании, │высоко- │ курортном │цию в │власти су- │ │ │ │ризации │ │здоровые│тия │ лечении │ лечении в │техноло- │ лечении │стацио-│бъекта Рос-│ │ │ │(ДД) │ │ │забо- │в амбулаторно- │ стационаре, │гичной │ │нар │сийской Фе-│ │ │ │ │ │ │лева- │поликлинических│ всего │медицинс-│ │ │дерации в │ │ │ │ │ │ │ний │ условиях │ │кой │ │ │сфере здра-│ │ │ │ │ │ │ ├─────┬─────────┤ │помощи │ │ │воохранения│ │ │ │ │ │ │ │всего│в т.ч. │ │(ВМП), │ │ │для решения│ │ │ │ │ │ │ │ │выявлен- │ │всего │ │ │вопроса об │ │ │ │ │ │ │ │ │ные при │ │ │ │ │оказании │ │ │ │ │ │ │ │ │ДД │ │ │ │ │ВМП │ ├────────────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼─────────┼───────────┼───────┼───────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ ├────────────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼─────────┼───────────┼───────┼───────────┤ │ВСЕГО работающих│ 0.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼─────────┼───────────┼───────┼───────────┤ │ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │в бюджетных │ 1.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │организациях │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────┴──────┴──────────┴────┴────────┴──────┴─────┴─────────┴──────────────┴─────────┴───────────┴───────┴───────────┘ "__" ________________ ____ г. ____________________________ Руководитель федерального бюджетного (должность, ф.и.о., фамилия, учреждения здравоохранения, находящегося номер телефона исполнителя) в ведении ФМБА России ___________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) Приложение N 4к ПриказуМинистерства здравоохраненияи социального развитияРоссийской Федерацииот 31 марта 2010 г. N 203н СВЕДЕНИЯ о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства за _________ полугодие 20__ г., 20__ г. ┌────────────────────────────┬─────────────────────┐ │ Представляют: │ Сроки представления │ ├────────────────────────────┼─────────────────────┤ Форма N 12-Д-2-10-1 │Федеральные бюджетные │ │ │учреждения здравоохранения, │ │ Утверждена Приказом │находящиеся в ведении ФМБА │ │ Минздравсоцразвития │России, проводящие │ │ России │дополнительную │ │ от 31 марта 2010 г. N 203н │диспансеризацию работающих │ │ │граждан: │ │ │ - Федеральному медико- │полугодовые - 10 июля│ Полугодовая │ биологическому │годовые - 15 января │ Годовая │ агентству; │ │ │Федеральное медико- │ │ │биологическое агентство: │ │ │ - Минздравсоцразвития │полугодовые - 20 июля│ │ России │годовые - 25 января │ └────────────────────────────┴─────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Наименование отчитывающейся организации _________________________________│ │Почтовый адрес __________________________________________________________│ ├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Код │ Код │ │ формы ├──────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬─────────┤ │по ОКУД │отчитывающейся│ вид │территории │ министерства │ │ │ │ организации │деятельности│ по ОКАТО │ (ведомства), │ │ │ │ по ОКПО │ по ОКВЭД │ │ органа │ │ │ │ │ │ │ управления │ │ │ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │ ├────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └────────┴──────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴─────────┘ Результаты дополнительной диспансеризации (2000) ┌────────────────────────┬──────┬─────────┬─────────────────────────────────────┬────────────────────────┬────────────┬──────────── │Наименование заболевания│ N │ Код по │ Заболевания │ Госпитализировано │Из числа │Выявлено │(по классам и отдельным │строки│ МКБ-10 │ │ больных (из числа │граждан, │заболеваний │ нозологиям) │ │ │ │ выявленных - графа 5) │прошедших │в течение │ │ │ ├───────────┬───────────────┬─────────┼───────────┬────────────┤дополнитель-│6 месяцев │ │ │ │ ранее │ выявленное │ в том │в стационар│в специали- │ную диспан- │после │ │ │ │ известное │ во время │ числе на│ (в том │зированное │серизацию, │прохождения │ │ │ │хроническое│дополнительной │ поздней │ числе │медицинское │взято под │дополни- │ │ │ │ │диспансеризации│ стадии │ субъекта │учреждение │диспансерное│тельной │ │ │ │ │ │(из графы│Российской │(для │наблюдение │диспансери- │ │ │ │ │ │ 5) │Федерации) │оказания │ │зации │ │ │ │ │ │ │ │высокотехно-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │логичной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи) │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Всего │ 1.0 │A00 - T98│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Некоторые инфекционные и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │паразитарные болезни - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │всего │ 2.0 │A00 - B99│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ туберкулез │ 2.1 │A15 - A19│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Новообразования │ 3.0 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ злокачественные │ 3.1 │C00 - C97│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Болезни крови, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │кроветворных органов и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │отдельные нарушения, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │вовлекающие иммунный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │механизм │ 4.0 │D50 - D89│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Болезни эндокринной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │системы, расстройства │ │ │ │ │ │ │ │ │ │питания и нарушения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │обмена веществ - всего │ 5.0 │E00 - E90│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ сахарный диабет │ 5.1 │E10 - E14│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Психические расстройства│ │ │ │ │ │ │ │ │ │и расстройства поведения│ 6.0 │F00 - F99│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Болезни нервной системы │ 7.0 │G00 - G99│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Болезни глаза и его │ │ │ │ │ │ │ │ │ │придаточного аппарата - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │всего │ 8.0 │H00 - H59│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ катаракта │ 8.1 │H25 - H26│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │ глаукома │ 8.2 │ H40 │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │ миопия │ 8.3 │ H52.1 │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Болезни уха и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сосцевидного отростка - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │всего │ 9 │H60 - H95│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ кондуктивная и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ нейросенсорная потеря │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ слуха │ 9.1 │ H90 │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Болезни системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │кровообращения - всего │ 10 │I00 - I99│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ болезни, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ характеризующиеся │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ повышенным кровяным │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ давлением │ 10.1 │I10 - I13│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │ ишемическая болезнь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ сердца │ 10.2 │I20 - I25│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │ другие уточненные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ поражения сосудов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ мозга (ишемия мозга │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (хроническая)) │ 10.3 │ I67.8 │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Болезни органов дыхания │ 11.0 │J00 - J99│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Болезни органов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пищеварения │ 12.0 │K00 - K93│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Болезни кожи и подкожной│ │ │ │ │ │ │ │ │ │клетчатки │ 13.0 │L00 - L99│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Болезни костно-мышечной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │системы и соединительной│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ткани │ 14.0 │M00 - M99│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Болезни мочеполовой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │системы │ 15.0 │N00 - N99│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Симптомы, признаки и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │отклонения от нормы, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │выявленные при │ │ │ │ │ │ │ │ │ │клинических и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лабораторных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │исследованиях │ 19.0 │R00 - R99│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Травмы, отравления и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │некоторые другие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │последствия воздействия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │внешних причин │ 20.0 │S00 - T98│ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────── │Прочие │ 21.0 │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────┴──────┴─────────┴───────────┴───────────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────────┴──────────── "__" _________ ____ г. ____________________________ Руководитель федерального бюджетного (должность, ф.и.о., фамилия, учреждения здравоохранения, находящегося номер телефона исполнителя) в ведении ФМБА России ___________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) Приложение N 5к ПриказуМинистерства здравоохраненияи социального развитияРоссийской Федерацииот 31 марта 2010 г. N 203н ОТЧЕТ Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения за _________ 200_ года, 200_ год ┌────────────────────────┬───────────────────────┐ │Федеральное медико- │ Сроки представления: │ Форма N 12-Д-3-10 │биологическое агентство:├───────────────────────┤ │ - Минздравсоцразвития │Ежемесячные - │ Утверждена Приказом │ России │до 20-го числа месяца, │ Минздравсоцразвития │ │следующего за отчетным;│ России │ │годовые - 25 января │ от 31 марта 2010 г. N 203н │ │года, следующего за │ │ │отчетным │ ├────────┬───────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┐ │ Код │ Код │ │ формы ├──────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬─────────┤ │по ОКУД │отчитывающейся│ вид │территории │ министерства │ │ │ │ организации │деятельности│ по ОКАТО │ (ведомства), │ │ │ │ по ОКПО │ по ОКВЭД │ │ органа │ │ │ │ │ │ │ управления │ │ │ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │ ├────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └────────┴──────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴─────────┘ ┌────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐ │ Численность работающих │ Сумма средств, │ Сумма средств, │ Сумма средств, │ Остаток │ │ граждан, │ поступивших из │ перечисленных ФМБА │ израсходованных │ неиспользованных │ │прошедших дополнительную│федерального бюджета │ России учреждениям │ на проведение │ средств │ │ диспансеризацию │ на проведение │ здравоохранения, │ дополнительной │ │ │ │ дополнительной │ находящимся в его │ диспансеризации │ │ │ │ диспансеризации │ведении, на проведение│ работающих граждан │ │ │ │ работающих граждан │ дополнительной │ │ │ │ │ │ диспансеризации │ │ │ │ │ │ работающих граждан │ │ │ │ ├────────────┬────────┼────────────┬─────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤ │ │за отчетный │с начала│за отчетный │с начала │за отчетный│с начала│за отчетный│с начала│ │ │ период │ года │ период │ года │ период │ года │ период │ года │ ├────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ └────────────────────────┴────────────┴────────┴────────────┴─────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘ Руководитель ФМБА России ______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер ______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) _________________________________________________ (должность, ф.и.о., номер телефона исполнителя) "__" _______________ ____ г. Приложение N 6к ПриказуМинистерства здравоохраненияи социального развитияРоссийской Федерацииот 31 марта 2010 г. N 203нПОРЯДОКПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ N 12-Д-3-10 "ОТЧЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГОМЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХГРАЖДАН ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИБЮДЖЕТНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ"1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Правилами использования бюджетных ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2010 г. N 1183.2. Настоящий Порядок устанавливает правила заполнения и представления формы N 12-Д-3-10 "Отчет Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения", утвержденной настоящим Приказом (приложение N 5) (далее - отчет).3. Федеральное медико-биологическое агентство представляет отчет в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ежемесячно до 20 числа, следующего за отчетным месяцем, а также годовой отчет в срок до 25 января года, следующего за отчетным.4. Отчет составляется на основании данных бухгалтерского учета, в рублях, с точностью до второго знака после запятой. Остаток средств на начало отчетного периода и на конец отчетного периода сверяется с банковской выпиской.5. При заполнении таблицы отчета:а) в графе 1 указывается численность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию за отчетный период;б) в графах 2 и 3 указывается сумма поступивших из федерального бюджета на счет Федерального медико-биологического агентства средств на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, соответственно за отчетный период и нарастающим итогом с начала отчетного года;в) в графах 4 и 5 указывается сумма средств, перечисленных Федеральным медико-биологическим агентством подведомственным федеральным бюджетным учреждениям здравоохранения на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, соответственно за отчетный период и нарастающим итогом с начала года;г) в графах 6 и 7 указывается сумма средств, израсходованных федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, соответственно за отчетный период и нарастающим итогом с начала отчетного года;д) в графах 8 и 9 указывается остаток не использованных федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении Федерального медико-биологического агентства, средств, полученных ими на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, соответственно на конец отчетного периода и с начала отчетного года. Приложение N 7к ПриказуМинистерства здравоохраненияи социального развитияРоссийской Федерацииот 31 марта 2010 г. N 203н СВЕДЕНИЯ о мониторинге дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства <*> за ________________ 20 __ г. ┌────────────────────────────┬─────────────────────┐ │ Представляют: │ Сроки представления │ ├────────────────────────────┼─────────────────────┤ Форма N 12-Д-4-М │Федеральное медико- │Ежемесячные - до │ │биологическое агентство: │10-го числа месяца, │ Утверждена Приказом │ - Минздравсоцразвития │следующего за │ Минздравсоцразвития │ России │отчетным; │ России │ │годовые - 20 числа │ от 31 марта 2010 г. N 203н │ │месяца, следующего за│ │ │отчетным │ ежемесячная └────────────────────────────┴─────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения _________________│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Почтовый адрес __________________________________________________________│ ├───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Код │ Код │ │ формы ├───────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬─────────┤ │по ОКУД│отчитывающегося│ вид │территории │ министерства │ │ │ │ учреждения │деятельности│ по ОКАТО │ (ведомства), │ │ │ │ по ОКПО │ по ОКВЭД │ │ органа │ │ │ │ │ │ │ управления │ │ │ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │ ├───────┼───────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├───────┼───────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └───────┴───────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴─────────┘ -------------------------------- <*> Сведения представляются нарастающим итогом. 1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан (1000) ┌─────┬──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ N │ Число учреждений здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию │ │ │строки├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┤ │ │ │всего│ из них: │Число организаций,│ │ │ │<*> ├────────────┬──────────────────────────────────────────────┤ прикрепленных к │ │ │ │ │ в полном │на договорной основе в связи с отсутствием │ учреждениям │ │ │ │ │ объеме ├────────────────┬────────────┬────────────────┤ здравоохранения │ │ │ │ │собственными│ необходимого │ необходимых│ необходимых │ для прохождения │ │ │ │ │ силами │диагностического│специалистов│ специалистов и │ дополнительной │ │ │ │ │ │ оборудования │ │диагностического│ диспансеризации │ │ │ │ │ │ │ │ оборудования │ │ ├─────┼──────┼─────┼────────────┼────────────────┼────────────┼────────────────┼──────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├─────┼──────┼─────┼────────────┼────────────────┼────────────┼────────────────┼──────────────────┤ │Всего│ 01 │ │ │ │ │ │ │ └─────┴──────┴─────┴────────────┴────────────────┴────────────┴────────────────┴──────────────────┘ 2. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан (2000) ┌─────┬──────┬────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────── │ │ N │ Число граждан │ Распределение граждан, прошедших дополнительную │ │строки│ │ диспансеризацию, по группам состояния здоровья │ │ ├──────────┬────────────┬────────────┼────────┬──────┬───────────────┬──────────────┬────────── │ │ │подлежащих│прошедших │проходящих │I │II │ III группа - │ IV группа - │V группа │ │ │дополни- │дополнитель-│дополнитель-│группа │группа│ нуждаются в │ нуждаются в │- нужда- │ │ │тельной │ную диспан- │ную диспан- │- прак- │- риск│дополнительном │дополнительном│ются в │ │ │диспансе- │серизацию за│серизацию в │тически │разви-│ обследовании, │обследовании, │высоко- │ │ │ризации │отчетный │отчетном │здоровые│тия │ лечении │ лечении в │техноло- │ │ │ │период │периоде │ │забо- │в амбулаторно- │ стационарах │гичной │ │ │ │(законченный│(незакончен-│ │лева- │поликлинических│ │медицинс- │ │ │ │случай) │ный случай) │ │ний │ условиях │ │кой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │помощи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(ВМП) ├─────┼──────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────┼──────┼───────────────┼──────────────┼────────── │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 ├─────┼──────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────┼──────┼───────────────┼──────────────┼────────── │Всего│ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴──────┴──────────┴────────────┴────────────┴────────┴──────┴───────────────┴──────────────┴────────── -------------------------------- <*> Графа 3 заполняется Федеральным медико-биологическим агентством. 3. Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан (3000) ┌────────────────────────────┬───────────┬──────────────┬─────────────────┐ │Заболевания и отклонения от │ N строки │ Код │ Число │ │ нормы, выявленные при │ │ заболевания │ заболеваний, │ │ клинических и лабораторных │ │ по МКБ-10 │ впервые │ │ исследованиях │ │ │ выявленных у │ │ │ │ │граждан во время │ │ │ │ │ дополнительной │ │ │ │ │ диспансеризации │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │Всего заболеваний, │ │ │ │ │ из них: │ │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │Туберкулез │ 1 │ A15 - A19 │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │Злокачественные │ │ │ │ │новообразования: │ │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │органов пищеварения │ 2 │ C15 - C26 │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │трахеи, бронхов, легкого │ 3 │ C33 - C34 │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │кожи │ 4 │ C43 - 44 │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │молочной железы │ 5 │ C50 │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │женских половых органов │ 6 │ C50 - C58 │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │предстательной железы │ 7 │ C61 │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │лимфатической и кроветворной│ 8 │ C81 - C96 │ │ │ткани │ │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │Анемия │ 9 │ D50 - D64 │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │Сахарный диабет │ 10 │ E10 - E14 │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │Ожирение │ 11 │ E66 │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │Нарушения обмена │ 12 │ E78 │ │ │липопротеидов │ │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │Болезни, характеризующиеся │ 13 │ I10 - I15 │ │ │повышенным кровяным │ │ │ │ │давлением │ │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │Ишемические болезни сердца │ 14 │ I20 - I25 │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │Повышенное содержание │ 15 │ R73 │ │ │глюкозы в крови │ │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │Отклонения от нормы, │ 16 │ R91 │ │ │выявленные при получении │ │ │ │ │диагностического изображения│ │ │ │ │в ходе исследования легких │ │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │Отклонения от нормы, │ 17 │ R92 │ │ │выявленные при получении │ │ │ │ │диагностического изображения│ │ │ │ │в ходе исследования молочной│ │ │ │ │железы │ │ │ │ ├────────────────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤ │Отклонения от нормы, │ 18 │ R94.3 │ │ │выявленные при проведении │ │ │ │ │функциональных исследований │ │ │ │ │сердечно-сосудистой системы │ │ │ │ └────────────────────────────┴───────────┴──────────────┴─────────────────┘ "__" ____________________ г. __________________________ Руководитель ___________ _______________________ (фамилия, номер телефона (подпись) (расшифровка подписи) исполнителя)