Приказ Минздрава России от 30.01.2015 N 29н (ред. от 30.01.2018) "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления" (вместе с "Порядком заполнения формы статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", "Порядком заполнения и сроками представления формы статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации", "Порядком заполнения и сроками представления формы статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не вклю МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИПРИКАЗот 30 января 2015 г. N 29нО ФОРМАХ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ,ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЕДИНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,ПОРЯДКАХ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКАХ ПРЕДСТАВЛЕНИЯВ соответствии со статьями 14 и 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927) и подпунктом 5.2.197 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491), приказываю:1. Утвердить:1.1. форму статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 1;1.2. порядок заполнения и сроки представления формы статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 2;1.3. форму статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации согласно приложению 3;1.4. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 4; 1.5. форму статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 5;1.6. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 6;1.7. форму статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 7;1.8. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 8;1.9. форму статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 9;1.10. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" согласно приложению N 10; 1.11. форму статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 11;1.12. порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 12.2. Признать утратившими силу:приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 апреля 2012 г., регистрационный N 23914);приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2013 г. N 97н "О внесении изменений в приложения N 1 и N 9 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и порядке их заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 апреля 2013 г., регистрационный N 28007). В.И.СКВОРЦОВА Приложение N 1к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 30 января 2015 г. N 29н ┌──────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────┘ штрих-код Форма статистического учета N 025/у-ВМП Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н Талон на оказание ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ высокотехнологичной │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ медицинской помощи <*> N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС) <**> ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌──────────────────────────────────────────────┐│ │П.1. Наименование ОУЗ │ ││ │ (МО-ОМС) └──────────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │П.2. ОКПО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (МО-ОМС) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │П.3. ОКАТО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │П.4. Почтовый индекс ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (МО-ОМС) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌──────────────────────────────────────────┐│ │П.5. Почтовый адрес ОУЗ │ ││ │ (МО-ОМС) └──────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────┐│ │П.6. Адрес электронной почты ОУЗ │ ││ │ (МО-ОМС) └─────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │П.7. Дата оформления талона │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │П.8. Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное │ │ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │П.9. Источник оказания ВМП │ │ 1 - включенная в базовую программу │ │ └─┘ ОМС <***> │ │ 2.1. не включенная в базовую │ │ программу ОМС, оказываемая │ │ в ФГУ <****> │ │ 2.2. не включенная в базовую │ │ программу ОМС, оказываемая │ │ в МО субъекта Российской │ │ Федерации <*****> │ │ ┌─┐ │ │П.10. Направление на ВМП │ │ 1 - ОУЗ, 2 - МО <******> │ │ └─┘ │ │ │ │ ┌─────────────────┐ ┌───────────────┐│ │П.11.1. Фамилия │ │ П.11.2. Имя │ ││ │ └─────────────────┘ └───────────────┘│ │ ┌─────────────────┐ │ │П.11.3. Отчество(при наличии) │ │ │ │ └─────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │П.12. СНИЛС (при наличии) │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌────────────────────────────┐│ │П.13. Наименование страховой медицинской │ ││ │ организации (при наличии) └────────────────────────────┘│ │ ┌────────────────────────────┐│ │П.13.1. Номер полиса ОМС (при наличии) │ ││ │ └────────────────────────────┘│ │ ┌────────────────────────┐│ │П.14. Документ, удостоверяющий личность: │ ││ │ └────────────────────────┘│ │ ┌──────────┐ ┌───────────┐│ │П.14.1. Серия │ │ П.14.2. Номер │ ││ │ └──────────┘ └───────────┘│ │ ┌──────────────────────────────────┐│ │П.14.3. Кем и когда выдан документ, │ ││ │ удостоверяющий личность └──────────────────────────────────┘│ │ │ │П.15. Адрес места жительства (пребывания) пациента: │ │ │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │ Субъект Российской Федерации│ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────┐ │ │ город │ │ │ │ └───────────────────────┘ │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │ улица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐│ │ дом │ │ корпус │ │ квартира │ ││ │ └───┘ └───┘ └───┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │П.16. Контактный телефон │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │П.17. Согласен(а) на использование персональных данных ┌────────────┐│ │ для организации ВМП (да/нет) │ ││ │ └────────────┘│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ -------------------------------- <*> Далее - ВМП. <**> Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. <***> Обязательное медицинское страхование. <****> Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень федеральных государственных учреждений, который утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927) (далее - Закон). <*****> Медицинская организация, включенная в перечень, который утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Закона. <******> Медицинская организация, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи. С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │С.1. Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен. С.2. Дата │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┘ рождения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ ┌──┐│ │С.3. Местность │ │ 1 - городская, 2 - сельская С.4. Код категории │ ││ │ └─┘ льготы └──┘│ │ ┌─┐ │ │С.5. Занятость │ │ │ │ └─┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 1 ЭТАП (ОУЗ, МО-ОМС) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┐ │ │1.1. Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │ │ (ОУЗ) └─┘ оказания ВМП │ │ 2 - отсутствие медицинских показаний │ │ для оказания ВМП │ │ 3 - необходимость проведения │ │ дополнительного обследования │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │1.2. Дата принятия решения (ОУЗ) │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │ │1.3. Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ) │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─────────────────┐ │ │1.4. Наименование вида (метода) ВМП (ОУЗ) │ │ │ │ └─────────────────┘ │ │ ┌────────────────────────────────┐ │ │1.5. Наименование МО-ВМП <*******> │ │ │ │ └────────────────────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │1.6.1. Дата направления документов в ФГУ или МО │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ субъекта Российской Федерации (ОУЗ) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │1.6.2. Дата получения документов (МО-ОМС) │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │1.7. ФИО должностного лица │ ││ │ (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │1.8. Наименование должности │ ││ │ (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────────┘│ │ │ │1.9. Номер служебного телефона ┌───────────────────────────────┐│ │ должностного лица и адрес │ ││ │ электронной почты (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────┐ │ │1.10. Подпись должностного лица │ │ │ │ (ОУЗ, МО-ОМС) └─────────────────────┘ │ │ М.П. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Комментарии: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ -------------------------------- <*******> ФГУ, МО субъекта Российской Федерации, МО-ОМС. 2 ЭТАП (МО-ВМП) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │2.1. Дата получения документов │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │2.2. Дата оформления документов │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ МО-ВМП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │2.3. Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │ │ └─┘ госпитализации в МО-ВМП │ │ 2 - отсутствие медицинских показаний │ │ для госпитализации в МО-ВМП │ │ 3 - необходимость проведения │ │ дополнительного обследования │ │ 4 - наличие медицинских показаний для │ │ оказания специализированной │ │ медицинской помощи │ │ 5 - наличие медицинских │ │ противопоказаний для госпитализации │ │ пациента в медицинскую организацию, │ │ оказывающую высокотехнологичную │ │ медицинскую помощь │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │2.4. Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─────────────────┐ │ │2.5. Наименование вида ВМП │ │ │ │ └─────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │2.6. Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │2.7. Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате │ │ │/│ │ │/│ │ ││ │ госпитализации в МО-ВМП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┐ │ │2.8. Способ уведомления │ │ 1 - почтой, │ │ └─┘ 2 - телефонограммой, │ │ 3 - по электронной почте │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │2.9. ФИО должностного лица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │2.10. Наименование должности │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ │ │2.11. Номер служебного телефона ┌────────────────────────────────┐│ │ должностного лица и адрес │ ││ │ электронной почты └────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────┐ │ │2.12. Подпись должностного лица │ │ М.П. │ ├────────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────┤ │ Комментарии: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 3 ЭТАП (ОУЗ) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┐ │ │3.1. Талоны на проезд │ │ 1 - да, 2 - нет │ │ предоставляются └─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │3.2. Дата выдачи талонов на проезд │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │3.3. Нуждается в сопровождении │ │ 1 - да, 2 - нет │ │ └─┘ │ │ ┌─────────────────────────────────┐│ │3.4. ФИО сопровождающего лица │ ││ │ └─────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │3.5. Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │3.6. ФИО должностного лица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │3.7. Наименование должности │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────┐ │ │3.8. Подпись должностного лица │ │ М.П. │ │ └─────────────────────┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Комментарии: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 4 ЭТАП (МО-ВМП) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │4.1. Дата обращения пациента в МО-ВМП │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │4.2. Код принятого решения │ │ 1 - госпитализировать, │ │ └─┘ 2 - изменить дату госпитализации, │ │ причину указать в комментариях │ │ 3 - отказать в госпитализации, │ │ причины указать в комментариях │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │4.3. ФИО должностного лица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │4.4. Наименование должности │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────┐ М.П. │ │4.5. Подпись должностного лица │ │ │ │ └─────────────────────┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Комментарии: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 5 ЭТАП (МО-ВМП) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │5.1. Дата выписки пациента из МО-ВМП │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │5.2. Результат направления на │ │ 1. ВМП оказана: │ │ ВМП └─┘ │ │ ВМП не оказана по причине: │ │ 2 - отказ пациента от ВМП │ │ 3 - летальный исход до оказания │ │ ВМП │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │ │5.3. Код диагноза при выписке │ │ │ │.│ │ (основной) │ │ (по МКБ-10) └─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─────────────────────────┐ │ │5.4. Наименование вида оказанной ВМП │ │ │ │ └─────────────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │5.5. Дата проведения оперативного │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ вмешательства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┐ │ │5.6. Результат оказания ВМП │ │ 1 - выздоровление, │ │ └─┘ 2 - улучшение, 3 - без │ │ перемен, 4 - ухудшение, │ │ 5 - летальный исход │ │ │ │ ┌───┐ │ │5.7. Рекомендовано │ │ 1 - медицинская реабилитация, │ │ └───┘ 2 - повторная госпитализация │ │ для оказания ВМП │ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │5.8. ФИО должностного лица │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌───────────────────────────────────┐│ │5.9. Наименование должности │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ┌─────────────────────┐ │ │5.10. Подпись должностного лица │ │ М.П. │ │ └─────────────────────┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Комментарии: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─────┐ ┌──────────────┐ │ │6.1. Результат │ │ 6.2. Отказано │ │ │ │ оказания ВМП └─────┘ └──────────────┘ │ │ 1 - выздоровление, 1 - отсутствие медицинских │ │ 2 - улучшение, показаний для оказания ВМП в │ │ 3 - без перемен, ФГУ, МО субъекта Российской │ │ 4 - ухудшение Федерации │ │ 2 - отсутствие медицинских │ │ 5 - летальный исход показаний для госпитализации │ │ в МО-ВМП │ │ │ │ 3 - наличие медицинских │ │ показаний для оказания │ │ специализированной медицинской │ │ помощи │ │ │ │ 4 - отказ пациента от ВМП │ │ │ │ 5 - летальный исход до оказания│ │ ВМП │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ │1. │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │ │ ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ │2. │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────┘ └──────────┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 30 января 2015 г. N 29нПОРЯДОКЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА N 025/У-ВМП "ТАЛОННА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"1. Форма статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - Талон на оказание ВМП), содержащая сведения, необходимые для организации учета по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), заполняется при организации оказания ВМП с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения <1> и имеет формируемый автоматически штрих-код.--------------------------------<1> Пункты 17 и 18 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. N 930н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 декабря 2014 г., регистрационный N 35499) (далее - Порядок).2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде.3. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском языке.4. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент (по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака), резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в котором оформлен Талон на оказание ВМП, и контрольная цифра единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (один знак), выбираемая случайным образом.5. Раздел "П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется:органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ) в случае направления пациента для оказания ВМП по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования;медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - МО-ОМС), в случае направления пациента для оказания ВМП по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.5.1. В пункте П.1 "Наименование ОУЗ (МО-ОМС)" указывается полное наименование ОУЗ или МО-ОМС.5.2. В пункте П.2 "ОКПО ОУЗ (МО-ОМС)" указывается код ОУЗ или МО-ОМС в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО).5.3. В пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором административно-территориальных образований (ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ.5.4. В пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ (МО-ОМС)" указывается почтовый индекс ОУЗ или МО-ОМС.5.5. В пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ (МО-ОМС)" указывается почтовый адрес ОУЗ или МО-ОМС.5.6. В пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ (МО-ОМС)" указывается адрес электронной почты ОУЗ или МО-ОМС.5.7. В пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления талона в формате - ДД/ММ/ГГ.5.8. В пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее.5.9. В пункте П.9 "Источник оказания ВМП" в квадрате цифрой "1", "2.1" или "2.2" указывается соответствующее.5.10. В пункте П.10 "Направление на ВМП" в квадрате цифрой "1" или "2" указывается ОУЗ или медицинская организация, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.5.11. В пунктах П.11.1 - П.11.3 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.--------------------------------<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.--------------------------------<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.--------------------------------<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.--------------------------------<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;разрешение на временное проживание;вид на жительство;иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.--------------------------------<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).5.12. В пункте П.12 "СНИЛС (при наличии)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его право на получение набора социальных услуг (при наличии).5.13. В пункте П.13 "Наименование страховой медицинской организации (при наличии)" - указывается полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования пациенту (при наличии).5.14. В пункте П.13.1 "Номер полиса ОМС (при наличии)" указывается номер полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии).5.15. В пунктах П.14.1 - П.14.3 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (серия и номер, кем и когда выдан документ, дата выдачи) <1>.--------------------------------<1> Пункт 14.2 Порядка.5.16. В пункте П.15 "Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента" указывается адрес регистрации по месту жительства (пребывания) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность.5.17. В пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон пациента.5.18. В пункте П.17 "Согласен(на) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет)" указывается соответствующее решение пациента словами "да/нет" на основании Заявления о согласии (несогласии) на обработку персональных данных (приложение к настоящему Порядку).6. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС.6.1. В пункте С.1 "Пол" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее.6.2. В пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в формате - ДД/ММ/ГГ.6.3. В пункте С.3 "Местность" в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается соответствующее.6.4. В пункте С.4 "Код категории льготы" указывается в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:--------------------------------<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607)."0" - не имеет льгот;"1" - инвалиды войны;"2" - участники Великой Отечественной войны;"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;--------------------------------<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711."4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противоздушной обороны, а также члены погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;"8" - инвалиды;"9" - дети-инвалиды.6.5. В пункте С.5 "Занятость" указывается в квадрате цифрами:"1" - дошкольник; "1.1" - ребенок-сирота; "1.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "2" - школьник; "2.1" - ребенок-сирота; "2.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "3" - студент (аспирант); "3.1" - ребенок-сирота; "3.2" - ребенок, оставшийся без попечения родителей; "4" - работающий; "5" - неработающий; "6" - пенсионер.7. Раздел "1 Этап (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС.7.1. В пункте 1.1 "Код принятого решения (ОУЗ)" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" отмечается соответствующее решение.7.2. В пункте 1.2 "Дата принятия решения (ОУЗ)" указывается дата принятия решения в формате - ДД/ММ/ГГ.7.3. В пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ)" указывается код диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ-10) на основании представленной медицинской документации пациента.7.4. В пункте 1.4 "Наименование вида ВМП (ОУЗ)" указывается вид ВМП в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - перечень видов ВМП) <1>.--------------------------------<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).7.5. В пункте 1.5 "Наименование МО-ВМП" указывается полное наименование медицинской организации, включенной в перечень медицинских организаций, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <1> (далее - ФГУ), либо включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации <2> (далее - МО субъекта Российской Федерации), либо МО-ОМС (в соответствии с учредительными документами соответствующей медицинской организации), в которую направляются сведения о пациенте.--------------------------------<1> Часть 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).<2> Часть 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).7.6. В пункте 1.6.1 "Дата направления документов в ФГУ или МО субъекта Российской Федерации (ОУЗ)" указывается дата направления в ФГУ или МО субъекта Российской Федерации документов пациента в формате - ДД/ММ/ГГ (заполняется ОУЗ).7.7. В пункте 1.6.2 "Дата получения документов (МО-ОМС)" указывается дата получения документов пациента в формате - ДД/ММ/ГГ (заполняется МО-ОМС).7.8. В пунктах 1.7 - 1.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за направление пациентов для оказания ВМП.7.9. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.8. Раздел "2 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС, в которую поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП.8.1. В пункте 2.1 "Дата получения документов" указывается дата получения (оформления) Талона на оказание ВМП и медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП, в формате - ДД/ММ/ГГ.8.2. В пункте 2.2 "Дата оформления документов МО-ВМП" указывается дата заполнения Талона на оказание ВМП и оформления медицинской документации, необходимой для принятия решения о госпитализации пациента с целью оказания ВМП, в формате - ДД/ММ/ГГ.8.3. В пункте 2.3 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" и "5" отмечается соответствующее решение врачебной комиссии медицинской организации, в которую направлен пациент, по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия МО-ВМП):в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в МО-ВМП ставится "1";в случае принятия решения об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в МО-ВМП ставится "2";в случае принятия решения о необходимости проведения дополнительного обследования ставится "3", при этом обоснование требуемых видов обследований и разъяснения по оформлению медицинской документации отражаются в поле "Комментарии";в случае принятия решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи ставится "4";в случае принятия решения о наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, ставится "5".8.4. В пункте 2.4 "Дата принятия решения" указывается дата принятия решения Комиссией МО-ВМП в формате - ДД/ММ/ГГ.8.5. В пункте 2.5 "Наименование вида ВМП" указывается вид ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП.8.6. В пункте 2.6 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата планируемой госпитализации в формате - ДД/ММ/ГГ.8.7. В пункте 2.7 "Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате госпитализации в МО-ВМП" указывается дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате госпитализации в МО-ВМП в формате ДД/ММ/ГГ.8.8. В пункте 2.8 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" указывается соответствующее.8.9. В пунктах 2.9 - 2.12 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации в МО-ВМП.8.10. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.9. Раздел "3 ЭТАП (ОУЗ)" заполняется ОУЗ в случае направления пациента в ФГУ для оказания ВМП по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.9.1. Пункты 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" и 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" заполняются в случае, если пациент относится к категории граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно:в пункте 3.1 "Талоны на проезд предоставляются" цифрами "1" или "2" отмечается соответствующее;в пункте 3.2 "Дата выдачи талонов на проезд для отдельных категорий граждан" указывается дата выдачи талона на проезд в формате - ДД/ММ/ГГ.9.2. Пункты 3.3 "Нуждается в сопровождении" и 3.4 "ФИО сопровождающего лица" заполняются в случае, если пациент нуждается в сопровождении:в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее;в пункте 3.4 "ФИО сопровождающего лица" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица.9.3. В пункте 3.5 "Дата планируемой госпитализации" указывается согласованная ОУЗ с ФГУ дата планируемой госпитализации в ФГУ в формате - ДД/ММ/ГГ.9.4. В пунктах 3.6 - 3.8 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление пациентов на оказание ВМП.9.5. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.10. Раздел "4 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС, в которую поступил пациент для оказания ВМП.10.1. В пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МО-ВМП" указывается дата обращения пациента в МО-ВМП с целью госпитализации для оказания ВМП в формате - ДД/ММ/ГГ.10.2. В пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2" и 3 отмечается соответствующее, при этом в случае необходимости изменить дату госпитализации пациента для оказания ВМП одновременно изменяется дата госпитализации в пункте 2.6 раздела "2 ЭТАП (МО-ВМП)".10.3. В пунктах 4.3 - 4.5 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов в МО-ВМП.10.4. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок.11. Раздел "5 ЭТАП (МО-ВМП)" заполняется ФГУ, МО субъекта Российской Федерации или МО-ОМС.11.1. В пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МО-ВМП" указывается дата в формате - ДД/ММ/ГГ.11.2. В пункте 5.2 "Результат направления на ВМП" в квадрате цифрами "1", "2" или "3" отмечается соответствующее.11.3. В пункте 5.3 "Код диагноза при выписке (по МКБ-10)" указывается код диагноза основного заболевания в соответствии с МКБ-10.11.4. В пункте 5.4 "Наименование вида оказанной ВМП" указываются вид ВМП и метод лечения в соответствии с перечнем видов ВМП.11.5. В пункте 5.5 "Дата проведения оперативного вмешательства" указывается дата проведения оперативного вмешательства в формате - ДД/ММ/ГГ.11.6. В пункте 5.6 "Результат оказания ВМП" в квадрате цифрами "1", "2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее.11.7. В пункте 5.7 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2" указывается соответствующее.11.8. В пунктах 5.8 - 5.10 указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за организацию госпитализации пациентов в МО-ВМП.11.9. Поле "Комментарии" предназначено для особых отметок Комиссии МО-ВМП.12. Раздел "6 ЭТАП-ЗАКЛЮЧЕНИЕ" заполняется автоматически.13. Раздел "Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)" заполняется ОУЗ или МО-ОМС и включает в себя документы в соответствии с пунктами 17 и 18 Порядка, в том числе сформированные по результатам проведения консультаций, консилиумов врачей с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой. Приложениек Порядку заполненияформы статистического учетаN 025/у-ВМП "Талон на оказаниевысокотехнологичной медицинскойпомощи", утвержденному приказомМинистерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 30 января 2015 г. N 29н В ______________________________ (наименование органа исполнительной власти ________________________________ субъекта Российской Федерации ________________________________ в сфере здравоохранения, медицинской организации <*>) ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии (несогласии) на обработку персональных данных Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинской организации) на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи. 1. Дата рождения __________________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Пол ____________________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (наименование, номер и серия, ___________________________________________________________________________ кем и когда выдан) 4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес по месту жительства (пребывания)) 5. Адрес фактического проживания __________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) ___________________________________________________________________________ 6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страховании (при наличии) ______________ 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___________________________________________________________________________ 8. Сведения о законном представителе ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________ (адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес фактического проживания, телефон) 9. Дата рождения законного представителя __________________________________ (число, месяц, год) 10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________ 11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________ ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия, кем и когда выдан) Примечание. Пункты 8 - 11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна). (нужное подчеркнуть) Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в представленных документах. Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________ зарегистрированы __________________________________ (N Талона на оказание ВМП) Принял ______________________ _________________________ ______________________ (Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста) ----------------------------- (линия отреза) ------------------------------ Расписка-уведомление Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________ __________________________ (N Талона на оказание ВМП) Принял ______________________ _________________________ ______________________ (Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста) --------------------------------<*> Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Приложение N 3к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 30 января 2015 г. N 29нОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕСведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерацииза ______________________ 20__ г.(квартал, год)Представляет ежеквартально и за отчетный год:Сроки представления:Форма статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29нмедицинская организация, включенная в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, <*>квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранениягодовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.Наименование медицинской организации _______________Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ______Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)Код формы по ОКУДКодмедицинской организации по ОКПОтерритории по ОКАТОоргана исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ -------------------------------- <*> Далее - медицинская организация. Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь <**> N п/пНаименование профиля (вида) ВМППлановые объемы ВМП (чел.)Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)всегов том числемужчиныженщиныдетидети-инвалидыгородские жителижители села12345678910123Итого оказана ВМП -------------------------------- <**> Далее - ВМП. Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации N п/пСубъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП медицинской организациейНаименование профиля (вида) ВМПСведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)Всего12345факт - всегов том числе детиИтого оказана ВМПв том числе детям Руководитель медицинской организации _______________ ______________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Дата Ответственный исполнитель ___________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон) Приложение N 4к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 30 января 2015 г. N 29нПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ N 67-МО-ОУЗ"СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙМЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ВКЛЮЧЕННОЙ В ПЕРЕЧЕНЬ,УТВЕРЖДАЕМЫЙ УПОЛНОМОЧЕННЫМ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"1. Форма статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-ОУЗ) формируется на основании данных, содержащихся в форме статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления".2. Форма N 67-МО-ОУЗ на бумажном носителе и (или) в электронном виде представляется медицинской организацией, включенной в перечень, который утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:--------------------------------<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.3. Заполнение титульной части формы N 67-МО-ОУЗ.3.1. В строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.3.2. В строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты.3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код медицинской организации по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ" указывается соответствующее.4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-МО-ОУЗ.4.1. В графе 1 указывается порядковый номер.4.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинской организацией в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.--------------------------------<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).4.3. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.4.4. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.4.5. В графах 5 - 10 указывается соответственно число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.4.6. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-МО-ОУЗ.5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.5.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых медицинской организацией оказана ВМП.5.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым медицинской организацией оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП за отчетный период.5.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.5.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.6. Форма N 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации. Приложение N 5к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 30 января 2015 г. N 29нОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕСводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерацииза ____________________ 20__ г.(квартал, год)Представляет ежеквартально и за отчетный год:Сроки представления:Форма статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29нОрган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения - Министерству здравоохранения Российской Федерацииквартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ) _________________Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _____Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)Код формы по ОКУДКодмедицинской организации <*> по ОКПОтерритории по ОКАТОоргана исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ -------------------------------- <*> Медицинская организация, включенная в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь <**>, по медицинским организациям N п/пПрофили (виды) ВМППлановые объемы ВМП (чел.)Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)всегов том числемужчиныженщиныдетидети-инвалидыгородские жителижители села12345678910Наименование медицинской организации123Итого оказана ВМП -------------------------------- <**> Далее - ВМП. Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации N п/пСубъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМПНаименование профиля (вида) ВМПСведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)Всего12345Наименование медицинской организациифакт - всегов том числе детиИтого оказана ВМПв том числе детям Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения _________ ______________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Дата Ответственный исполнитель _________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон) Приложение N 6к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 30 января 2015 г. N 29нПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИN 67-С-ОУЗ-МЗ "СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ,НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГОМЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙУПОЛНОМОЧЕННЫМ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИСУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"1. Форма статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы статистической отчетности N 67-МО-ОУЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления".2. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, в соответствии с частью 7 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - медицинская организация) и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:--------------------------------<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.3. Заполнение титульной части формы N 67-С-МО-ОУЗ.3.1. В строке "Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)" указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ).3.2. В строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ОУЗ.3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ" указывается соответствующее.4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-С-ОУЗ-МЗ.4.1. В строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.4.2. В графе 1 указывается порядковый номер.4.3. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинской организацией, в соответствии с перечнем видов ВМП <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.--------------------------------<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).4.4. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.4.5. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.4.6. В графах 5 - 10 указывается соответственно число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.4.7. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности по каждой медицинской организации.5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-С-ОУЗ-МЗ.5.1. В строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.5.2. В графе 1 указывается порядковый номер.5.3. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых медицинской организацией оказана ВМП.5.4. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП, медицинской организацией за отчетный период.5.5. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.5.6. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.6. Форма N 67-С-ОУЗ-МЗ подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется печатью. Приложение N 7к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 30 января 2015 г. N 29нОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕСведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерацииза _______________________ 20__ г.(квартал, год)Представляет ежеквартально и за отчетный год:Сроки представления:Форма статистической отчетности N 67-МО-МЗФедеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <*> - федеральному органу исполнительной властиквартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29нгодовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.Наименование федерального государственного учреждения_____________________________________________________Юридический адрес, адрес электронной почты ________________Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)Код формы по ОКУДКодфедерального государственного учреждения по ОКПОтерритории по ОКАТОфедерального органа исполнительной власти по ОКОГУ -------------------------------- <*> Далее - федеральное государственное учреждение. Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь <**> N п/пПрофили (виды) ВМППлановые объемы ВМП (чел.)Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)всегов том числемужчиныженщиныдетидети-инвалидыгородские жителижители села12345678910123Итого оказана ВМП -------------------------------- <**> Далее - ВМП. Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации N п/пСубъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждениемНаименование профиля (вида) ВМПСведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)Всего12345факт - всегов том числе детиИтого оказана ВМПв том числе детям Руководитель федерального государственного учреждения _____________ ______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Дата Ответственный исполнитель ___________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон) Приложение N 8к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 30 января 2015 г. N 29нПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИN 67-МО-МЗ "СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХВ БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,ОКАЗАННОЙ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ГОСУДАРСТВЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ,ВКЛЮЧЕННЫМ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ МИНИСТЕРСТВОМЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"1. Форма статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" (далее - форма N 67-МО-МЗ) включает сведения о пациентах, содержащиеся в форме статистического учета N 025/у - ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления".2. Форма N 67-МО-МЗ заполняется и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде:федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - федеральное государственное учреждение), подведомственным Министерству здравоохранения Российской Федерации, - Министерству здравоохранения Российской Федерации;--------------------------------<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.федеральным государственным учреждением, подведомственным иному федеральному органу исполнительной власти (далее - ФОИВ), - соответствующему ФОИВ.3. Форма N 67-МО-МЗ представляется в следующие сроки:квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.4. Заполнение титульной части формы N 67-МО-МЗ.4.1. В графе "Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации - федеральному органу исполнительной власти ___________" указывается наименование ФОИВ, которому подведомственно федеральное государственное учреждение.4.2. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения, включенного в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации <1> в соответствии с учредительными документами.--------------------------------<1> Часть 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).4.3. В строке "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указываются юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты.4.4. В графах "Код формы по ОКУД", "Код федерального государственного учреждения по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ" указывается соответствующее.5. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-МО-МЗ.5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.5.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи <1> (далее - ВМП), оказываемые федеральным государственным учреждением в соответствии с перечнем видов ВМП, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.--------------------------------<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).5.3. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.5.4. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду).5.5. В графах 5 - 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам ВМП).5.6. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.6. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-МО-МЗ.6.1. В графе 1 указывается порядковый номер.6.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением.6.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП федеральным государственным учреждением за отчетный период.6.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.6.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.7. Форма N 67-МО-МЗ подписывается руководителем федерального государственного учреждения и заверяется печатью, на оттиске которой идентифицируется полное наименование федерального государственного учреждения. Приложение N 9к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 30 января 2015 г. N 29нОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕСводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерацииза ______________________ 20__ г.(квартал, год)Представляет ежеквартально и за отчетный год:Сроки представления:Форма статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29нФедеральный орган исполнительной власти____________________________ -Министерству здравоохранения Российской Федерацииквартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _____________________________________________________________Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)Код формы по ОКУДКодфедерального государственного учреждения <*> по ОКПОтерритории по ОКАТОфедерального органа исполнительной власти по ОКОГУ -------------------------------- <*> Федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927). Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь <**> N п/пНаименование профиля (вида) ВМППлановые объемы ВМП (чел.)Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)всегов том числемужчиныженщиныдетидети-инвалидыгородские жителижители села12345678910Наименование федерального государственного учреждения12Итого оказана ВМП -------------------------------- <**> Далее - ВМП. Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации N п/пСубъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМПНаименование профиля (вида) ВМПСведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)Всего12345Наименование федерального государственного учрежденияфакт - всегов том числе детиИтого оказана ВМПв том числе детей Ответственный исполнитель _________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон) Руководитель федерального органа исполнительной власти _______________ ___________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Дата Приложение N 10к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 30 января 2015 г. N 29нПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ N 67-С-МО-МЗ"СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХВ БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,ОКАЗАННОЙ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ,ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ МИНИСТЕРСТВОМЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"1. Форма статистической отчетности N 67-С-МО-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации" (далее - форма N 67-С-МО-МЗ) составляется на основании формы статистической отчетности N 67-МО-МЗ "Сведения об объеме высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральным государственным учреждением, включенным в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления".2. Форма N 67-С-МО-МЗ заполняется федеральным органом исполнительной власти отдельно по каждому подведомственному федеральному государственному учреждению, включенному в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <1> (далее - федеральное государственное учреждение), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Министерство здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:--------------------------------<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927.квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.3. Заполнение титульной части формы N 67-С-МО-МЗ.3.1. В графе "Федеральный орган исполнительной власти ___________ - Министерству здравоохранения Российской Федерации" указывается наименование федерального органа власти (далее - ФОИВ), представляющего форму N 67-С-МО-МЗ.3.2. В графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ФОИВа;3.3. В графах "Код формы по ОКУД", "Код федерального государственного учреждения по ОКПО", "Код территории по ОКАТО", "Код федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ" указывается соответствующее.4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-С-МО-МЗ.4.1. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения в соответствии с учредительными документами.4.2. В графе 1 указывается порядковый номер.4.3. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые федеральным государственным учреждением в соответствии с перечнем видов ВМП <1>, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.--------------------------------<1> Часть 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165).4.4. В графе 3 указываются плановые объемы ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.4.5. В графе 4 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.4.6. В графах 5 - 10 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.4.7. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 10 в отдельности.5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-С-МО-МЗ.5.1. В строке "Наименование федерального государственного учреждения" указывается полное наименование федерального государственного учреждения в соответствии с учредительными документами.5.2. В графе 1 указывается порядковый номер.5.3. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП федеральным государственным учреждением.5.4. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП федеральным государственным учреждением за отчетный период.5.5. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.5.6. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.6. Форма N 67-С-МО-МЗ подписывается уполномоченным заместителем руководителя федерального органа исполнительной власти и заверяется печатью федерального органа исполнительной власти. Приложение N 11к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 30 января 2015 г. N 29нОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕСведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхованияза _____________________ 20__ г.(квартал, год)Представляет ежеквартально и за отчетный год:Сроки представления:Форма статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29нФедеральный фонд обязательного медицинского страхования - Министерству здравоохранения Российской Федерацииквартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________________________Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)Код формы по ОКУДКодтерритории по ОКАТОФОМС по ОКОГУ Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь <*> N п/пНаименование профиля (вида) ВМПСведения об объемах оказанной ВМП (чел.)всегов том числемужчиныженщиныдетидети-инвалидыгородские жителижители села12345678912Итого оказана ВМП -------------------------------- <*> Далее - ВМП. Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации N п/пСубъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМПНаименование профиля (вида) ВМПСведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)Всего12345факт - всегов том числе детиИтого оказана ВМПв том числе детей Ответственный исполнитель _________________________________________ (Ф.И.О., должность, контактный телефон) Председатель (заместитель председателя) Федерального фонда обязательного медицинского страхования _____________ _____________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Дата Приложение N 12к приказу Министерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 30 января 2015 г. N 29нПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ N 67-ФОМС-МЗ"СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕМАХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИПО ПЕРЕЧНЮ ВИДОВ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГОСТРАХОВАНИЯ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,ВКЛЮЧЕННЫМИ В РЕЕСТР МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГОМЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"1. Форма статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ "Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - форма N 67-ФОМС-МЗ) формируется на основании данных, содержащихся в форме статистического учета N 025/у - ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления".2. Форма N 67-ФОМС-МЗ формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) и представляется Министерству здравоохранения Российской Федерации в следующие сроки:квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.3. Заполнение титульной части формы N 67-ФОМС-МЗ.3.1. В графах "Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты" указывается юридический адрес, почтовый адрес и адрес электронной почты ФОМС.3.2. В графах "Код формы по ОКУД", "Код территории по ОКАТО", "Код ФОМС по ОКОГУ" указывается соответствующее.4. Заполнение раздела 1 "Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь" формы N 67-ФОМС-МЗ.4.1. В графе 1 указывается порядковый номер.4.2. В графе 2 указываются профили (виды) высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), оказываемые медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования <1>.--------------------------------<1> Часть 2 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).4.3. В графе 3 указывается число пациентов, которым оказана ВМП по каждому профилю (виду) ВМП.4.4. В графах 4 - 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП.4.5. В строке "Итого оказана ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.5. Заполнение раздела 2 "Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации" формы N 67-ФОМС-МЗ.5.1. В графе 1 указывается порядковый номер.5.2. В графе 2 указываются субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП.5.3. По строкам "факт - всего" и соответствующим подстрокам "в том числе дети" указывается количество пациентов, которым оказана ВМП по соответствующим профилям (видам) ВМП, за отчетный период.5.4. В графе "Всего" указывается сумма всех граф по каждому субъекту Российской Федерации отдельно.5.5. В итоговой строке "Итого оказана ВМП" и соответствующей подстроке "в том числе детей" указывается сумма всех строк и соответствующих подстрок "в том числе дети" по каждой из граф в отдельности.6. Форма N 67-ФОМС-МЗ подписывается председателем или уполномоченным заместителем председателя ФОМС и заверяется печатью ФОМС.