Приказ ФСТЭК РФ от 07.07.2006 N 222 Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по техническому и экспортному контролю в процессе лицензирования деятельности по технической защите конфиденциальной информации и деятельности по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ И ЭКСПОРТНОМУ КОНТРОЛЮПРИКАЗот 7 июля 2006 г. N 222ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙПО ТЕХНИЧЕСКОМУ И ЭКСПОРТНОМУ КОНТРОЛЮ В ПРОЦЕССЕЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕКОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИПО РАЗРАБОТКЕ И (ИЛИ) ПРОИЗВОДСТВУ СРЕДСТВЗАЩИТЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИВ соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33, часть I, ст. 3430; 2002, N 11, ст. 1020; N 12, ст. 1093; N 50, ст. 4925; 2003, N 2, ст. 169; N 9, ст. 805; N 11, ст. 956; N 13, ст. 1178; N 52, ст. 5037; 2004, N 45, ст. 4377; 2005, N 13, ст. 1078; N 27, ст. 2719; 2006, N 1, ст. 11), Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и пунктом 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) приказываю:Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по техническому и экспортному контролю в процессе лицензирования деятельности по технической защите конфиденциальной информации и деятельности по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации (приложения N 1 - 22).ДиректорФедеральной службыпо техническомуи экспортному контролюС.ГРИГОРОВ Приложение N 1к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯО ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ Бланк В Федеральную службу юридического лица по техническому и экспортному контролю Заявление о предоставлении лицензии юридическому лицу Прошу предоставить _______________________________________________ (указываются полное и (в случае, если имеется) __________________________________________________________________ сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица) лицензию на осуществление ________________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности: деятельность по технической защите конфиденциальной информации либо деятельность по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации) Место нахождения: ________________________________________________ (указывается адрес места нахождения юридического лица) Адрес для переписки: _____________________________________________ (указываются почтовый адрес юридического лица и адрес электронной почты (при наличии)) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) _____________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц __________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, __________________________________________________________________ подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________ Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе __________________________________ (указываются наименование, серия __________________________________________________________________ и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования ______________ __________________________________________________________________ (указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника) Приложение: 1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов, в случае если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке). 2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии. 3. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности. Наименование должности руководителя юридического лица (подпись, печать) (инициалы, фамилия) Приложение N 2 к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯО ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ В Федеральную службу по техническому и экспортному контролю Заявление о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю Прошу предоставить _______________________________________________ (указывается фамилия, имя и (в случае, если __________________________________________________________________ имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность) лицензию на осуществление ________________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности: деятельность по технической защите конфиденциальной информации либо деятельность по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации) Место жительства: ________________________________________________ (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя) Адрес для переписки: _____________________________________________ (указываются почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), контактный телефон) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей __________________________________ (указываются наименование, серия __________________________________________________________________ и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________ Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе _______ __________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии. 2. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности. (подпись, печать) (инициалы, фамилия) Приложение N 3 к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯО ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГОНАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ Бланк В Федеральную службу юридического лица по техническому и экспортному контролю Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, юридическому лицу Прошу переоформить _______________________________________________ (указываются полное и (в случае, если имеется) __________________________________________________________________ сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица либо его правопреемника) документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный N _____ от "__" ______ 20__ г.) на осуществление _________________________ _________________________________________________________________, (указывается лицензируемый вид деятельности: деятельность по технической защите конфиденциальной информации либо деятельность по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации) в связи с ________________________________________________________ (указывается основание для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") Место нахождения: ________________________________________________ (указывается адрес места нахождения лицензиата - юридического лица либо его правопреемника) Адрес для переписки: _____________________________________________ (указываются почтовый адрес и адрес электронной почты (при наличии) лицензиата - юридического лица либо его правопреемника) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в единый государственный реестр юридических лиц (в связи с переоформлением документа, подтверждающего наличие лицензии) ___ Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц ____________________ __________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) _____________ __________________________________________________________________ (указывается применительно к правопреемнику лицензиата - юридического лица) Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц __________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, наименование органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица, и адрес его места нахождения) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________ Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе __________________________________ (указываются наименование, серия __________________________________________________________________ и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования ______________ __________________________________________________________________ (указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника) Приложение: 1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов, в случае если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке). 2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии. 3. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности. Наименование должности руководителя юридического лица либо его правопреемника (подпись, печать) (инициалы, фамилия) Приложение N 4 к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯО ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГОНАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ В Федеральную службу по техническому и экспортному контролю Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, индивидуальному предпринимателю Прошу переоформить _______________________________________________ (указывается фамилия, имя и (в случае, __________________________________________________________________ если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность) документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный N _____ от "__" ________ 20__ г.) на осуществление _______________________ _________________________________________________________________, (указывается лицензируемый вид деятельности: деятельность по технической защите конфиденциальной информации либо деятельность по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации) в связи в ________________________________________________________ (указывается основание для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") Место жительства: ________________________________________________ (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя) Адрес для переписки: _____________________________________________ (указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя, адрес его электронной почты (при наличии), контактный телефон) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (в связи с переоформлением документа, подтверждающего наличие лицензии) ________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ___________ __________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________ Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе _______________________ __________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии. 2. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности. (подпись, печать) (инициалы, фамилия) Приложение N 5 к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯО ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ Бланк В Федеральную службу юридического лица по техническому и экспортному контролю Заявление о продлении срока действия лицензии юридическому лицу Прошу продлить ___________________________________________________ (указываются полное и (в случае, если имеется) __________________________________________________________________ сокращенное наименование юридического лица) срок действия лицензии на осуществление __________________________ (указывается лицензируемый __________________________________________________________________ вид деятельности: деятельность по технической защите конфиденциальной информации либо деятельность по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации) на срок __________________________________________________________ (указывается срок продления действия лицензии) Место нахождения: ________________________________________________ (указывается адрес места нахождения юридического лица) Адрес для переписки: _____________________________________________ (указываются почтовый адрес юридического лица и адрес электронной почты (при наличии)) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _______ __________________________________________________________________ (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) _____________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц __________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, наименование органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица, и адрес его места нахождения) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________ Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе __________________________________ (указываются наименование, серия __________________________________________________________________ и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования ______________ __________________________________________________________________ (указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника) Приложение: 1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов, в случае если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке). 2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии. 3. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности. Наименование должности руководителя юридического лица (подпись, печать) (инициалы, фамилия) Приложение N 6к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯО ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ В Федеральную службу по техническому и экспортному контролю Заявление о продлении срока действия лицензии индивидуальному предпринимателю Прошу продлить ___________________________________________________ (указывается фамилия, имя и (в случае, если __________________________________________________________________ имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность) срок действия лицензии на осуществление __________________________ (указывается лицензируемый __________________________________________________________________ вид деятельности: деятельность по технической защите конфиденциальной информации либо деятельность по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации) на срок __________________________________________________________ (указывается срок продления действия лицензии) Место жительства: ________________________________________________ (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя) Адрес для переписки: _____________________________________________ (указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя, адрес его электронной почты (при наличии), контактный телефон) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей __________________________________ (наименование, серия и номер, __________________________________________________________________ дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя) Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе _______________________ (наименование, серия __________________________________________________________________ и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии. 2. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности. (подпись, печать) (инициалы, фамилия) Приложение N 7к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯО ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙО ЛИЦЕНЗИАТЕ - ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ Бланк В Федеральную службу юридического лица по техническому и экспортному контролю Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий о лицензиате - юридическом лице Прошу выдать выписку из реестра лицензий о лицензиате ____________ __________________________________________________________________ (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование лицензиата - юридического лица) осуществляющем ___________________________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности) Место нахождения: ________________________________________________ (указывается адрес места нахождения лицензиата - юридического лица) Адрес для переписки: _____________________________________________ (указываются почтовый адрес и адрес электронной почты (при наличии)) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) Приложение: Документ, подтверждающий внесение платы за предоставление информации, содержащейся в реестре лицензий. Наименование должности руководителя юридического лица (подпись, печать) (инициалы, фамилия) Приложение N 8к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯО ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙО ЛИЦЕНЗИАТЕ - ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ В Федеральную службу по техническому и экспортному контролю Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий о лицензиате - индивидуальном предпринимателе Прошу выдать выписку из реестра лицензий о лицензиате ____________ __________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность) осуществляющем ___________________________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности) Место жительства: ________________________________________________ (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя) Адрес для переписки: _____________________________________________ (указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя, адрес его электронной почты (при наличии), контактный телефон) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) Приложение: Документ, подтверждающий внесение платы за предоставление информации, содержащейся в реестре лицензий. (подпись, печать) (инициалы, фамилия) Приложение N 9к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯО ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА (КОПИИ) ДОКУМЕНТА,ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ Бланк В Федеральную службу юридического лица по техническому и экспортному контролю Заявление о выдаче дубликата (копии) документа, подтверждающего наличие лицензии, юридическому лицу Прошу выдать _____________________________________________________ (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица) дубликат/копию (нужное подчеркнуть) документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление ________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности) Место нахождения: ________________________________________________ (указывается адрес места нахождения юридического лица) Адрес для переписки: _____________________________________________ (указывается почтовый адрес и адрес электронной почты (при наличии)) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) Приложение: Документ о внесении платы за предоставление дубликата (копии) документа, подтверждающего наличие лицензии. Наименование должности руководителя юридического лица (подпись, печать) (инициалы, фамилия) Приложение N 10к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯО ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА (КОПИИ) ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГОНАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ В Федеральную службу по техническому и экспортному контролю Заявление о выдаче дубликата (копии) документа, подтверждающего наличие лицензии, индивидуальному предпринимателю Прошу выдать _____________________________________________________ (указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность) дубликат/копию (нужное подчеркнуть) документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление ________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности) Место жительства: ________________________________________________ (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя) Адрес для переписки: _____________________________________________ (указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя, адрес его электронной почты (при наличии), контактный телефон) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) Приложение: Документ о внесении платы за предоставление дубликата (копии) документа, подтверждающего наличие лицензии. (подпись, печать) (инициалы, фамилия) Приложение N 11к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА АКТАПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ УТВЕРЖДАЮ Наименование должности уполномоченного лица Федеральной службы по техническому и экспортному контролю ___________ ___________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) ___________ (дата) М.П. АКТ N ______ проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий На основании заявления ___________________________________________ (указывается полное наименование соискателя __________________________________________________________________ лицензии - юридического лица, либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на _____________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности) и прилагаемых к заявлению документов (вх. N __ от "__" __ 20__ г.) комиссия в составе: Председатель: ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, наименование должности) Члены комиссии: __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, наименование должности) в соответствии со статьями 9, 12 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" провела проверку возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий, предусмотренных в Положении о лицензировании _______________________________________ _________________________________________________________________, (указывается лицензируемый вид деятельности) утвержденном _____________________________________________________ (указывается наименование и реквизиты акта Правительства Российской Федерации, которым утверждено положение о лицензировании конкретного вида деятельности) Выводы по результатам проверки: __________________________________ (указывается мнение комиссии __________________________________________________________________ о возможности либо невозможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием причин невозможности выполнения указанных требований и условий) Дата и подписи председателя и членов комиссии: ____________________ ___________________ _________________________ (дата) (подпись) (фамилия, инициалы) ____________________ ___________________ _________________________ (дата) (подпись) (фамилия, инициалы) Приложение N 12к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМАУВЕДОМЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ _____________________________ Бланк (наименование должности, Федеральной службы инициалы и фамилия по техническому и экспортному руководителя юридического контролю лица, либо инициалы и фамилия индивидуального предпринимателя) _____________________________ (адрес) Уведомление о предоставлении лицензии Уведомляем, что приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от "__" ______ 20__ г. N _______ принято решение о предоставлении _________________________________________ (указывается полное наименование юридического лица, либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) лицензии на осуществление ________________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности) сроком на 5 лет. Выдача документа, подтверждающего наличие лицензии, осуществляется по адресу: ________________________________________ (указывается адрес места нахождения лицензирующего органа, по которому осуществляется выдача документа, подтверждающего наличие лицензии) в течение 3-х дней после представления документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии. Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия) Приложение N 13к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ _____________________________ Бланк (наименование должности, Федеральной службы инициалы и фамилия по техническому и экспортному руководителя юридического контролю лица, либо инициалы и фамилия индивидуального предпринимателя) _____________________________ (адрес) Уведомление об отказе в предоставлении лицензии Уведомляем, что приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от "__" _____ 20__ г. N _____ принято решение об отказе в предоставлении лицензии ______________________________ (указывается полное наименование юридического лица, либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) на осуществление _________________________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности) Причины отказа: ______________________________________________ (указываются причины отказа, в том числе реквизиты акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий, если причиной отказа является невозможность их выполнения) Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия) Приложение N 14к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯО ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ _____________________________ Бланк (наименование должности, Федеральной службы инициалы и фамилия по техническому и экспортному руководителя юридического контролю лица, либо инициалы и фамилия индивидуального предпринимателя) _____________________________ (адрес) Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии Уведомляем, что приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от "__" ______ 20__ г. N _______ принято решение о переоформлении _________________________________________ (указывается полное наименование юридического лица или его правопреемника, либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление _____ __________________________________________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности) сроком на 5 лет в связи с ________________________________________ (указывается основание для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии) Выдача нового документа, подтверждающего наличие лицензии, осуществляется по адресу: ________________________________________ (указывается адрес места нахождения лицензирующего органа, по которому осуществляется выдача документа, подтверждающего наличие лицензии) при представлении подлинника ранее выданного документа, подтверждающего наличие лицензии. Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия) Приложение N 15к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯОБ ОТКАЗЕ В ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ _____________________________ Бланк (наименование должности, Федеральной службы инициалы и фамилия по техническому и экспортному руководителя юридического контролю лица, либо инициалы и фамилия индивидуального предпринимателя) _____________________________ (адрес) Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии Уведомляем, что приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от "__" ______ 20__ г. N ______ принято решение об отказе ________________________________________________ (указывается полное наименование юридического лица или его правопреемника, либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление ____________________________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности) Причины отказа: __________________________________________________ (указываются причины отказа) Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия) Приложение N 16к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯО ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ _____________________________ Бланк (наименование должности, Федеральной службы инициалы и фамилия по техническому и экспортному руководителя юридического контролю лица, либо инициалы и фамилия индивидуального предпринимателя) _____________________________ (адрес) Уведомление о продлении срока действия лицензии Уведомляем, что приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от "__" ______ 20__ г. N _______ принято решение о продлении срока действия лицензии на осуществление __________________________________________________________________ (указывается лицензируемый вид деятельности, __________________________________________________________________ полное наименование юридического лица, либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) на срок _________________________________________________________. (указывается срок, на который продлевается действие лицензии) Выдача нового документа, подтверждающего наличие лицензии, осуществляется по адресу: ________________________________________ (указывается адрес места нахождения лицензирующего органа, по которому осуществляется выдача документа, подтверждающего наличие лицензии) при представлении подлинника ранее выданного документа, подтверждающего наличие лицензии. Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия) Приложение N 17к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯО ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА (КОПИИ) ДОКУМЕНТА,ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ _____________________________ Бланк (наименование должности, Федеральной службы инициалы и фамилия по техническому и экспортному руководителя юридического контролю лица, либо инициалы и фамилия индивидуального предпринимателя) _____________________________ (адрес) Уведомление о выдаче дубликата (копии) документа, подтверждающего наличие лицензии Уведомляем, что приказом Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от "__" ______ 20__ г. N ____ принято решение о выдаче _________________________________________________________ (указывается полное наименование юридического лица, либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) дубликата/копии (нужное подчеркнуть) документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление ________________ (указывается __________________________________________________________________ лицензируемый вид деятельности) Выдача дубликата (копии) документа, подтверждающего наличие лицензии, осуществляется по адресу: ______________________________ (указывается адрес места нахождения лицензирующего органа, по которому осуществляется выдача дубликата (копии) документа, подтверждающего наличие лицензии) Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия) Приложение N 18к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯО ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ _____________________________ Бланк (наименование должности, Федеральной службы инициалы и фамилия по техническому и экспортному руководителя юридического контролю лица, либо инициалы и фамилия индивидуального предпринимателя) _____________________________ (адрес) Уведомление о приостановлении действия лицензии Уведомляем, что на основании решения _________________________ (указываются наименование и адрес суда) и приказа Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от "__" ________ 20__ г. N ____ приостановлено действие лицензии на осуществление _______________________________________, (указывается лицензируемый вид деятельности) предоставленной _________________________________________________, (указывается полное наименование юридического лица, либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) на срок административного приостановления деятельности, указанный в решении суда. Одновременно сообщаем, что в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" срок действия лицензии на время приостановления ее действия не продлевается. Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия) Приложение N 19к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯО ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ _____________________________ Бланк (наименование должности, Федеральной службы инициалы и фамилия по техническому и экспортному руководителя юридического контролю лица, либо инициалы и фамилия индивидуального предпринимателя) _____________________________ (адрес) Уведомление о возобновлении действия лицензии Уведомляем, что в связи с истечением срока административного приостановления деятельности/досрочного прекращения исполнения административного наказания (нужное подчеркнуть), установленного решением ________________________________________________________, (указываются наименование и адрес суда) и на основании приказа Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от "__" ______ 20__ г. N _____ возобновлено действие лицензии на осуществление ______________________________, (указывается лицензируемый вид деятельности) предоставленной _________________________________________________, (указывается полное наименование юридического лица, либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в __________________________________________________________. (указывается дата возобновления действия лицензии) Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия) Приложение N 20к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА ПРЕДПИСАНИЯОБ УСТРАНЕНИИ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ _____________________________ Бланк (наименование должности, Федеральной службы инициалы и фамилия по техническому и экспортному руководителя юридического контролю лица, либо инициалы и фамилия индивидуального предпринимателя) _____________________________ (адрес) ПРЕДПИСАНИЕ об устранении выявленных нарушений По результатам проверки соблюдения лицензионных требований и условий, проведенной в период с ____ по ____ на основании приказа Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от "__" _____ 20__ г. N _____, выявлены следующие нарушения лицензионных требований и условий, предусмотренных подпунктом ___ пункта ____ Положения о лицензировании _______________________________________ _________________________________________________________________, (указывается лицензируемый вид деятельности) утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от "__" _______ N _____: _____________________________________________ (указываются конкретные нарушения) С целью устранения выявленных нарушений ПРЕДПИСЫВАЮ: __________________________________________________________________ (указываются полное наименование юридического лица либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) устранить указанные нарушения в срок не позднее ____ дней с даты получения настоящего предписания. Наименование должности (подпись, печать) (инициалы, фамилия) Приложение N 21к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА ВЫПИСКИИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ О ЛИЦЕНЗИАТЕ - ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ _____________________________ Бланк (наименование должности, Федеральной службы инициалы и фамилия по техническому и экспортному руководителя юридического контролю лица) _____________________________ (адрес) Выписка из реестра лицензий о лицензиате - юридическом лице ┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │Наименование лицензирующего органа│ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Полное наименование юридического │ │ │лица │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Сокращенное наименование │ │ │юридического лица │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Фирменное наименование │ │ │юридического лица │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Организационно-правовая форма │ │ │юридического лица │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Основной государственный │ │ │регистрационный номер записи о │ │ │государственной регистрации │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Идентификационный номер │ │ │налогоплательщика │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Лицензируемый вид деятельности │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Место нахождения │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Адреса мест осуществления │ │ │лицензируемого вида деятельности │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Дата принятия решения о │ │ │предоставлении лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Номер лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Срок действия лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Сведения о регистрации лицензии в │ │ │реестре лицензий │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Сведения о выдаче документа, │ │ │подтверждающего наличие лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Основание приостановления действия│ │ │лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Срок приостановления действия │ │ │лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Основание возобновления действия │ │ │лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Дата возобновления действия │ │ │лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Основание аннулирования лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Дата аннулирования лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Основание прекращения действия │ │ │лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Дата прекращения действия лицензии│ │ └──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘ Наименование должности (подпись, печать) (инициалы, фамилия) Приложение N 22к Приказу Федеральной службыпо техническому и экспортному контролюот 7 июля 2006 г. N 222ФОРМА ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙО ЛИЦЕНЗИАТЕ - ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ _____________________________ Бланк (инициалы и фамилия Федеральной службы индивидуального по техническому и экспортному предпринимателя) контролю _____________________________ (адрес) Выписка из реестра лицензий о лицензиате - индивидуальном предпринимателе ┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │Наименование лицензирующего │ │ │органа │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Фамилия │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Имя │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Отчество │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Данные документа, удостоверяющего │ │ │личность │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Основной государственный │ │ │регистрационный номер записи о │ │ │государственной регистрации │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Идентификационный номер │ │ │налогоплательщика │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Лицензируемый вид деятельности │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Место жительства │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Адреса мест осуществления │ │ │лицензируемого вида деятельности │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Дата принятия решения о │ │ │предоставлении лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Номер лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Срок действия лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Сведения о регистрации лицензии в │ │ │реестре лицензий │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Сведения о выдаче документа, │ │ │подтверждающего наличие лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Основание приостановления │ │ │действия лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Срок приостановления действия │ │ │лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Основание возобновления действия │ │ │лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Дата возобновления действия │ │ │лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Основание аннулирования лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Дата аннулирования лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Основание прекращения действия │ │ │лицензии │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Дата прекращения действия │ │ │лицензии │ │ └──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘ Наименование должности (подпись, печать) (инициалы, фамилия)