Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от  N 12н Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам   (с изменениями на  ____________________________________________________________________  Документ с изменениями, внесенными:  приказом Минтруда России от  N 602н  (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 24.11.2015, N 0001201511240026);  приказом Минтруда России от  N 767н  (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 25.01.2019, N 0001201901250032).  ____________________________________________________________________ В соответствии с  Правилами единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам , утвержденными  постановлением Правительства Российской Федерации от  N 1048  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 52, ст.6578; 2012, N 23, ст.3022),  приказываю: 1. Утвердить формы: заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной  пенсии, согласно приложению N 1; (Абзац в редакции, введенной в действие с   приказом Минтруда России от  N 602н .  решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, согласно приложению N 2; (Абзац в редакции, введенной в действие с   приказом Минтруда России от  N 602н . решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, согласно приложению N 3; (Абзац в редакции, введенной в действие с   приказом Минтруда России от  N 602н .  решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, согласно приложению N 4. (Абзац в редакции, введенной в действие с   приказом Минтруда России от  N 602н . 2. Признать утратившим силу  приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от  N 67н   (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации  N 16620). Министр М.Топилин  Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации  регистрационный N 25077  Приложение N 1. Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии Приложение N 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от  N 12н (В редакции, введенной в действие  с   приказом Минтруда России  от  N 602н ; (В редакции, введенной в действие с  приказом Минтруда России от  N 767н . - См.  предыдущую редакцию ) Форма  (наименование негосударственного пенсионного фонда)            Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии   Фамилия  Имя  Отчество (при наличии) Число, месяц, год и место рождения  Номер пенсионного счета накопительной пенсии  (заполняется негосударственным пенсионным фондом) Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица  Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): муж. жен. Гражданство  Документ, удостоверяющий личность: наименование  серия, номер  дата выдачи  орган, выдавший документ  Адрес места жительства в Российской Федерации  (почтовый адрес места жительства) Адрес места пребывания в Российской Федерации  (почтовый адрес места пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) Адрес места фактического проживания в Российской Федерации  (почтовый адрес места фактического проживания) Адрес места жительства на территории другого государства  (заполняется на русском языке и языке государства проживания) Телефон  ________________  Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.   Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации. Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии. Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате): 1) через кредитную организацию путем зачисления на счет N  , открытый в  , (указывается полное наименование кредитной организации) корр./сч. , БИК  КПП  , 2) через организацию федеральной почтовой связи  ; (указывается почтовый адрес, по которому производится выплата) 3) наличными денежными средствами через кассу негосударственного пенсионного  фонда. Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)  (нужное подчеркнуть): ________________  Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица. фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя  ; адрес места жительства в Российской Федерации  (почтовый адрес места жительства) ; адрес места пребывания в Российской Федерации  (почтовый адрес места пребывания, ; заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) адрес места фактического проживания в Российской Федерации  ; (почтовый адрес места фактического проживания) ________________  Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания. юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна  или попечителя  ; документ, удостоверяющий личность представителя: наименование  серия, номер  дата выдачи  орган, выдавший документ  ; документ, подтверждающий полномочия представителя: наименование  номер  дата выдачи  орган, выдавший документ  ; телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее  представляющего  (дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица (его представителя) Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, мною получена. (дата получения расписки-уведомления) (подпись застрахованного лица (его представителя) Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, направлена обратившемуся лицу : ________________  Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда. Дата направления расписки- Способ направления расписки-уведомления  Работник негосударственного пенсионного фонда, направивший расписку-уведомление  уведомления  должность  подпись  расшифровка подписи (фамилия и инициалы) -------------------------------------------------------линия отреза------------------------------------------------- Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии   (наименование негосударственного пенсионного фонда) ________________  Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда. Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на  пенсионном счете накопительной пенсии  , (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной  пенсии  и документы, представленные с заявлением, зарегистрировал: Дата приема заявления  Регистрационный номер заявления  Работник негосударственного пенсионного фонда, осуществивший регистрацию заявления  должность  подпись  расшифровка подписи (фамилия и инициалы) Приложение N 2. Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии Приложение N 2 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от  N 12н (В редакции, введенной в действие  с   приказом Минтруда России  от  N 602н . -  См.  предыдущую редакцию ) Форма             Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии   N  (дата вынесения решения) (наименование негосударственного пенсионного фонда) в соответствии с  пунктом 10 Правил единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам , утвержденных  постановлением Правительства Российской Федерации от  N 1048 , рассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете  накопительной  пенсии  , (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной  пенсии  , зарегистрированное  N  , (дата) и на основании подпункта " "  пункта 2_1 указанных Правил  принял  (указывается номер подпункта) решение об осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений в  размере  руб. коп. Руководитель негосударственного пенсионного фонда  (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 3. Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии Приложение N 3 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от  N 12н (В редакции, введенной в действие  с   приказом Минтруда России  от  N 602н . -  См.  предыдущую редакцию ) Форма             Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии   N  (дата вынесения решения) (наименование негосударственного пенсионного фонда) в соответствии с  пунктом 10 Правил единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам , утвержденных  постановлением Правительства Российской Федерации от  N 1048 , рассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете  накопительной пенсии  , (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной пенсии  , зарегистрированное  N  , (дата) и принял решение об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений по следующим основаниям: . При несогласии застрахованного лица с настоящим решением оно может быть обжаловано в суде. Руководитель негосударственного пенсионного фонда  (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 4. Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии Приложение N 4 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от  N 12н (В редакции, введенной в действие  с   приказом Минтруда России  от  N 602н . -  См.  предыдущую редакцию ) Форма             Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии   N  (дата вынесения решения) (наименование негосударственного пенсионного фонда) в соответствии с  пунктом 12 Правил единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам , утвержденных  постановлением Правительства Российской Федерации от  N 1048 , принял решение о  доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений  , (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной пенсии  , в размере  руб. коп. Руководитель негосударственного пенсионного фонда  (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Редакция документа с учетом изменений и дополнений подготовлена АО "Кодекс"