<Письмо> ФФОМС от 25.02.2005 N 844/30-3 (ред. от 21.07.2005) "О направлении Методических рекомендаций" (вместе с "Методическими рекомендациями об организации и проведении медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утв. ФФОМС 25.02.2005 N 844/30-3/и) ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПИСЬМО от . N 844/30-3 О НАПРАВЛЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе Методические рекомендации "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи". Заместитель директора Н.Б.КЛИМОВА Приложение Утверждаю Директор Федерального фонда обязательного медицинского страхования А.М.ТАРАНОВ . N 844/30-3/и МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ Общие положения Настоящие Методические рекомендации разработаны с целью унификации принципов организации и механизмов осуществления медико-экономического контроля лекарственной помощи, представляемой отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, в медицинских учреждениях Российской Федерации и предназначены для проведения вневедомственной экспертизы территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Методические рекомендации разработаны на основании Федерального закона от 17.01.1999 N 178-ФЗ (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607), Правил финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от . N 864 (Российская газета, N 1, 12.01.2005), Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 "Об утверждении перечня лекарственных средств" (с изменениями и дополнениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2004 N 321 и зарегистрированного Минюстом России от 20.12.2004 N 6235) (далее - Перечень ЛС), Приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.12.2004, N 660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок", Приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 N 702-Пр/04, определяющего региональные реестры предельных цен возмещения на лекарственные средства, отпускаемые отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь. Медико-экономический контроль - проводимая ежемесячно ТФОМС (СМО) экспертиза качества медицинской помощи, в том числе обоснованности назначения лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в лечебно-профилактических учреждениях и фармацевтических организациях. Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения в фармацевтических организациях 1. Организация проведения медико-экономического контроля в фармацевтических организациях, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности (далее - фармацевтическая организация), по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (далее - граждане), в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - ЛС), отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 (с изменениями, внесенными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2004 N 321) (далее - Перечень ЛС). 1.1. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях осуществляется на основе экспертизы счетов, реестров рецептов, представляемых фармацевтической организацией в течение 10 дней с даты их получения. 1.2. Результаты экспертизы оформляются двусторонним актом с разбивкой по каждому ЛПУ. 1.3. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях включает проверку: - соответствия лиц, получивших ЛС, региональному сегменту федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи; - соответствия стоимости отпущенных ЛС ценам, не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом действующего налогового законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства (Приказы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 N 702-Пр/04 "О государственной регистрации цен на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан" и от 22.12.2004 N 660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок к зарегистрированным ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан", зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 16.02.2005, N 6334) ("Российская газета", 22.02.2005, N 36); - соответствия выданных ЛС Перечню ЛС; - факта отпуска ЛС по рецептам с истекшим сроком действия и оформленным с нарушением установленного порядка; - факта отпуска ЛС по рецептам неустановленного образца (рецепты, не соответствующие по форме рецептурному бланку учетной формы N 148-1/у-04(л) , утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 257); - факта отпуска ЛС по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку рецептов. 1.4. ТФОМС (СМО) не возмещает фармацевтической организации расходы по предоставлению ЛС: - лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи; - не входящих в Перечень ЛС и не соответствующих ценам возмещения на лекарственные средства; - по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка и с истекшим сроком действия; - по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на их выписку. 2. Порядок проведения медико-экономического контроля и оформление актов экспертизы в фармацевтической организации. 2.1. Медико-экономический контроль ТФОМС в фармацевтической организации осуществляется в соответствии с заключенным договором. 2.2. На первом этапе в течение 3-х дней после поступления в ТФОМС (СМО) следующих документов: документов, подтверждающих расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам (счетов); реестров рецептов ЛС, отпущенных по рецептам врача (фельдшера) гражданам; реестров ЛС, оформляется акт экспертизы 1-го этапа, включающий в себя оценку полноты, качества и достоверности представленных документов, и осуществляется частичная оплата счета за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан. Размер частичной оплаты счета устанавливается с учетом средней фактически сложившейся суммы отклоненных от оплаты счетов, но не менее 50% суммы предъявленного к оплате счета. Фармацевтическая организация представляет счет-фактуру на сумму частичной оплаты счета. 2.3. На втором этапе по результатам медико-экономического контроля в течение 3-х банковских дней оплачивается оставшаяся сумма счета с учетом проведенной частичной оплаты. 2.4. В соответствии с планами, утвержденными ТФОМС, фармацевтическая организация обеспечивает представителям ТФОМС (СМО) доступ к ознакомлению с документацией и деятельностью фармацевтической организации, связанной с исполнением обязательств по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами. 2.5. По результатам медико-экономического контроля в фармацевтических организациях ТФОМС (СМО) производит отбор ЛПУ, подлежащих включению в план проведения вневедомственного медико-экономического контроля. Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях 1. Организация медико-экономического контроля по обеспечению необходимыми лекарственными средствами граждан в лечебно-профилактических учреждениях. 1.1. Медико-экономический контроль объемов лекарственной помощи гражданам проводится в соответствии: - с соглашением, заключаемым между ТФОМС (СМО), органом управления здравоохранения и ЛПУ по формированию плана проведения совместного медико-экономического контроля в лечебно-профилактических учреждениях - в учреждениях, оказывающих социально значимую помощь (не работающих в системе ОМС); - с договором на оказание медицинской помощи, заключенным между ЛПУ и ТФОМС (СМО), - в учреждениях, работающих в системе ОМС. 1.2. Медико-экономический контроль обеспечения ЛС граждан в лечебно-профилактических учреждениях включает: - проверку факта выписки рецепта по форме N 148-1/у-04(л), утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 23.08.1999 N 328 (в редакции Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 257) (далее - рецепт) ЛПУ (на предмет соответствия данным, представленным фармацевтической организацией); - проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, "фальшивые" рецепты и др.); - проверку факта назначения ЛС, не входящих в Перечень ЛС, а также назначенных без заключения врачебной комиссии; - проверку факта назначения специальных лекарственных препаратов врачами общей сети (за исключением тех врачей/фельдшеров, кому данное право делегировано специальными нормативными актами органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации); - проверку обоснованности назначения ЛС с учетом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания согласно утвержденным стандартам медицинской помощи; - проверку фактов обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛС. 1.3. Медико-экономический контроль проводится по плану проведения вневедомственного медико-экономического контроля в лечебно-профилактических учреждениях, сформированному на основании результатов медико-экономического контроля в фармацевтических организациях и утвержденному приказом ТФОМС или совместным приказом ТФОМС и органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации (для ЛПУ, не работающих в системе обязательного медицинского страхования), который направляется в лечебно-профилактические учреждения. Эксперты ТФОМС (СМО), осуществляющие проведение проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, входят в состав Комиссии по контролю за обеспечением необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, создаваемой при органе управления здравоохранения субъекта Российской Федерации. 1.4. В течение 2-х рабочих дней после утверждения план рассылается в лечебно-профилактические учреждения, в которых запланировано проведение медико-экономического контроля. 1.5. Не позднее чем за 3 дня до утвержденного срока проведения контроля ТФОМС (СМО) отправляет в лечебно-профилактическое учреждение: - извещение о дате и времени проведения экспертизы в соответствии с утвержденным планом, цели экспертизы, состав экспертов ТФОМС (СМО); - перечень документации, подлежащей экспертизе. 1.6. Документация, в том числе медицинская, предъявляемая в ЛПУ к экспертизе, включает: - сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи; - копии рецептов на ЛС, включенные в соответствующий двусторонний акт между ТФОМС (СМО) и фармацевтической организацией; - медицинские карты амбулаторных граждан, получивших ЛС (Приложение 1); - перечень врачей, имеющих право выписки ЛС; - журнал заключений врачебной комиссии. 1.7. До начала экспертизы эксперт ТФОМС (СМО) обязан ознакомиться с актом предыдущей экспертизы, проведенной в данном лечебно-профилактическом учреждении (если в ЛПУ уже проводился медико-экономический контроль). 2. Порядок проведения медико-экономического контроля в лечебно-профилактическом учреждении. 2.1. Определение соответствия запрошенной для проведения медико-экономического контроля и представленной медицинской документации. 2.2. В случае непредставления или представления в неполном объеме медицинской документации лечебно-профилактическим учреждением для проведения медико-экономического контроля причины ее отсутствия и расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам, вносятся в таблицу "Медицинская карта амбулаторного больного не представлена к экспертизе в ЛПУ" (Приложение 2). 2.3. Анализ медицинских карт, проверка наличия записей о назначении ЛС и их соответствия Перечню ЛС. При выявлении нарушений действующего порядка назначения ЛС - данные о таких рецептах заносятся в Акт экспертизы. 2.4. Выявленные в ЛПУ случаи оформления выписки ЛС с нарушением действующего законодательства Российской Федерации (дефекты) (п. 2.5) в ЛПУ оформляются как нарушения качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи. 2.5. Перечень выявленных в ЛПУ случаев оформления выписки ЛС с нарушением действующего законодательства Российской Федерации (дефектов). 3. Порядок оформления акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ и реализация материалов контроля. 3.1. По результатам экспертизы составляется сводный Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ (Приложение 4). 3.2. Неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ являются: Перечень Медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно (Приложение 1), Перечень медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ (Приложение 2), и Акт результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного (Приложение 3). 3.3. Акт экспертизы медицинских карт амбулаторного больного, представленных к экспертизе, включает проверку наличия: страхового номера индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) гражданина, серии и номера полиса ОМС, Ф.И.О. гражданина, года рождения, кодов МКБ. Далее следует проверка наличия на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного маркировки с литерой "Л" и данных о СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих права на льготы по лекарственному обеспечению (или хотя бы наличие данных о документах/диагнозе в записях в амбулаторной карте). 3.4. В Раздел 2 Акта медико-экономического контроля "Заключение" вносятся сводные данные о нарушениях действующего порядка назначения ЛС, медицинские карты амбулаторного больного которых были представлены для проведения медико-экономического контроля. 3.5. В Разделах 3 и 4 Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ отражаются выявленные недостатки, даются предложения по их устранению, устанавливаются сроки их выполнения, отмечаются результаты выполнения предложений по предыдущей экспертизе. 3.6. В графу "ИТОГО" заносится количество рецептов, выписанных с нарушениями действующего порядка, и их суммарная стоимость. 3.7. Акт экспертизы подписывается всеми членами комиссии и представителем ЛПУ. При наличии замечаний и возражений со стороны представителя ЛПУ по Акту экспертизы эксперт должен их получить в письменном виде. Эксперты (члены комиссии), не согласные с общим мнением, вправе изложить свое особое мнение в пределах своей компетенции. 3.8. В случаях проведения совместных проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, Акт медико-экономического контроля заполняется в трех экземплярах с подписями всех членов комиссии и представителя ЛПУ, заверяется печатью ЛПУ. Первый экземпляр Акта поступает ТФОМС (СМО), второй - органу управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, третий экземпляр остается в ЛПУ. 3.9. После проведения медико-экономического контроля во всех ЛПУ ТФОМС (СМО) формирует "Сводную ведомость результатов медико-экономического контроля лекарственной помощи" (Приложение 5). Приложение 1 к Методическим рекомендациям "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" ТФОМС (СМО) ____________ Главный врач ФИО Тел. ___________________ _________________________________ Дата и время проведения контроля _______________ Дата передачи Перечня _________________________ Врач-эксперт ___________ Передал _________________________ Ф.И.О. Должность, Ф.И.О. ПЕРЕЧЕНЬ медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно в ____________________________________ (наименование ЛПУ) "__" _____________ 2005 г. ┌───┬─────┬─────────────┬──────────┬─────────────────────────┐ │ N │СНИЛС│ Ф.И.О., │ Адрес │ Примечания │ │п/п│ │дата рождения│ │ (причина, по которой │ │ │ │ │ │ медицинская карта │ │ │ │ │ │ амбулаторного больного │ │ │ │ │ │ не представлена) │ ├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └───┴─────┴─────────────┴──────────┴─────────────────────────┘ ИТОГО: ______________ медицинских карт Приложение 2 к Методическим рекомендациям "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" ПЕРЕЧЕНЬ медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ ┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐ │ N │ Причина, по которой │ Количество │ Расходы на оплату │ │п/п│ медицинская карта │ медицинских │ лекарственных │ │ │ амбулаторного │ карт │ средств │ │ │ больного не │ амбулаторного │ (руб.) │ │ │ представлена к │ больного, не │ │ │ │ экспертизе в ЛПУ │представленных к │ │ │ │ │ экспертизе │ │ ├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤ │01 │Отсутствие медицинских│ │ │ │ │карт амбулаторного│ │ │ │ │больного в ЛПУ на│ │ │ │ │момент проведения│ │ │ │ │экспертизы в связи с│ │ ───────────────── │ │ │(консультацией и│ │ │ │ │т.п.) │ │ │ │ │ ────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤ │02 │Отсутствие возможности│ │ │ │ │установить гражданина│ │ │ │ │в связи с отсутствием│ │ │ │ │в сегменте│ │ │ │ │федерального регистра│ │ │ │ │лица, реквизиты│ │ │ │ │документа которого│ │ ───────────────── │ │ │указаны на рецепте │ │ │ └───┴──────────────────────┴─────────────────┴───────────────────┘ Приложение 3 к Методическим рекомендациям "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" АКТ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ медицинских карт амбулаторного больного (карт) ┌────┬────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────┐ │Код │Перечень выявленных │ Серия и │ Наименование │ Расходы │ │ │ дефектов │ номер │ лекарственного │ на │ │ │ │ рецепта │ средства │ оплату │ │ │ │ │ │ (руб.) │ ├────┼────────────────────┼─────┬─────┼────────────────┼─────────┤ │ 01 │Выписка рецептов│ │ │ │ │ │ │лицам, карта которых│ │ │ │ │ │ │не содержит сведений│ │ │ │ │ │ │о документе или│ │ │ │ │ │ │диагнозе, │ │ │ │ │ │ │подтверждающих право│ │ │ │ │ │ │на льготы по │ │ │ │ │ │ │лекарственному │ │ │ │ │ │ │обеспечению │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ 02 │Отсутствие в карте│ │ │ │ │ │ │амбулаторного │ │ │ │ │ │ │больного записи о│ │ │ │ │ │ │выписке рецептов │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ 03 │Отсутствие в карте│ │ │ │ │ │ │записи врача об│ │ │ │ │ │ │обосновании │ │ │ │ │ │ │назначения (отметки│ │ │ │ │ │ │о приеме, записи│ │ │ │ │ │ │осмотра врача,│ │ │ │ │ │ │диагноза, разовой,│ │ │ │ │ │ │курсовой дозы,│ │ │ │ │ │ │данных контроля│ │ │ │ │ │ │врача за лечением и│ │ │ │ │ │ │т.п.) │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ 04 │Выписка рецептов на│ │ │ │ │ │ │ЛС, не входящие в│ │ │ │ │ │ │ Перечень ЛС без│ │ │ │ │ │ │заключения ВК ЛПУ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ 05 │Рецепты на│ │ │ │ │ │ │"специфические" │ │ │ │ │ │ │лекарственные │ │ │ │ │ │ │средства, │ │ │ │ │ │ │выписанные при│ │ │ │ │ │ │отсутствии в штате│ │ │ │ │ │ │ЛПУ специалиста без│ │ │ │ │ │ │заключения ВК ЛПУ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ 06 │Выписка │ │ │ │ │ │ │лекарственных │ │ │ │ │ │ │средств в│ │ │ │ │ │ │количестве, │ │ │ │ │ │ │превышающем курсовое│ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ 07 │Одновременное │ │ │ │ │ │ │назначение │ │ │ │ │ │ │лекарственных │ │ │ │ │ │ │средств-синонимов и│ │ │ │ │ │ │аналогов по│ │ │ │ │ │ │фармако- │ │ │ │ │ │ │терапевтическому │ │ │ │ │ │ │действию │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ 08 │Выписка гражданину│ │ │ │ │ │ │ЛС, не│ │ │ │ │ │ │соответствующих │ │ │ │ │ │ │утвержденным │ │ │ │ │ │ │стандартам │ │ │ │ │ │ │медицинской помощи,│ │ │ │ │ │ │без заключения ВК│ │ │ │ │ │ │ЛПУ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ │ИТОГО: │ │ │ │ │ └────┴────────────────────┴─────┴─────┴────────────────┴─────────┘ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ______________________________________________________ __________________________________________________________________ Члены Экспертной комиссии: <*> От органа управления здравоохранения: __________________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) От лечебно-профилактического учреждения: __________________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) От ТФОМС (СМО): __________________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) -------------------------------- <*> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не работающем в системе ОМС. Приложение 4 к Методическим рекомендациям "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" АКТ N ___/___/___ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ от "__" __________ 2005 года _____________________________________ (наименование ЛПУ) Экспертной комиссией в составе: <*> От органа управления здравоохранения: __________________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) От ТФОМС (СМО): __________________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) __________________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) от лечебно-профилактического учреждения: __________________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) от фармацевтической организации: __________________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) В соответствии с Планом, утвержденным Приказом ТФОМС (<*> органа управления здравоохранения) от "__" ____________ 200_ г. N ______, проведен медико-экономический контроль лекарственной помощи за период с _______________ по _________________ отдельным категориям граждан субъекта РФ, имеющим право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг и получающим амбулаторно-поликлиническую помощь в __________________________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения) 1. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ┌───┬──────────────────────┬───────────────────┬─────────────────┐ │ N │ Перечень выявленных │ Количество │Затраты на оплату│ │п/п│ дефектов │ проверенных │ лекарственных │ │ │ │ рецептов │ средств │ │ │ ├─────┬─────────────┼────┬────────────┤ │ │ │Всего│ Не подлежат │Руб.│Не подлежат │ │ │ │ │ оплате │ │ оплате │ ├───┼──────────────────────┼─────┼─────────────┼────┼────────────┤ │ 1 │Отсутствие в│ │ │ │ │ │ │Медицинской карте│ │ │ │ │ │ │амбулаторного больного│ │ │ │ │ │ │записи о выписке│ │ │ │ │ │ │рецепта, второго│ │ │ │ │ │ │экземпляра рецепта в│ │ │ │ │ │ │ЛПУ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────┼─────┼─────────────┼────┼────────────┤ │ 2 │Отсутствие обоснования│ │ │ │ │ │ │назначения │ │ │ │ │ │ │лекарственного │ │ │ │ │ │ │средства (отметки о│ │ │ │ │ │ │приеме, записи осмотра│ │ │ │ │ │ │врача, диагноза,│ │ │ │ │ │ │данных контроля за│ │ │ │ │ │ │лечением и т.д.) │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────┼─────┼─────────────┼────┼────────────┤ │ 3 │Выписка лекарственных│ │ │ │ │ │ │средств в количествах,│ │ │ │ │ │ │превышающих │ │ │ │ │ │ │необходимые для приема│ │ │ │ │ │ │между посещениями│ │ │ │ │ │ │врача │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────┼─────┼─────────────┼────┼────────────┤ │ 4 │Одновременное │ │ │ │ │ │ │назначение │ │ │ │ │ │ │лекарственных │ │ │ │ │ │ │средств-синонимов или│ │ │ │ │ │ │аналогов по│ │ │ │ │ │ │фармакотерапевтическо-│ │ │ │ │ │ │му действию │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────┼─────┼─────────────┼────┼────────────┤ │ │ИТОГО случаев│ │ │ │ │ │ │нарушения порядка│ │ │ │ │ │ │выписки рецептов │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────┴─────┴─────────────┴────┴────────────┘ -------------------------------- <*> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не работающем в системе ОМС. 2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Для проведения контроля объемов и обоснованности выписки лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, к экспертизе запрошено ________ Медицинских карт амбулаторного больного. Суммарные затраты на оплату лекарственных средств, отпущенных этим гражданам по _______ рецептам, составили __________ руб. К экспертизе не представлены Медицинские карты амбулаторного больного _______ (_______%) пациентов. Расходы на оплату _________ рецептов составили __________ руб. По данным медико-экономического контроля: 1. Подтверждена выписка рецептов лицам, Медицинские карты которых не содержат сведений о документах или диагнозах, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению. Расходы на оплату _______ рецептов составили ___________ руб. 2. Подтверждена выписка рецептов в нарушение действующего порядка назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них. Расходы на оплату _________ рецептов составили __________ руб. 3. Результаты медико-экономического контроля представлены в Сводной ведомости <*> и Реестрах рецептов. 3. ЗАМЕЧАНИЯ: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. РЕКОМЕНДАЦИИ: Провести обсуждение результатов медико-экономического контроля на врачебной конференции ЛПУ (при необходимости - с привлечением представителей органа управления здравоохранения/ТФОМС (СМО) и т.п.). Передать Протокол врачебной конференции в орган управления здравоохранения РФ (Комиссию по контролю за обеспечением лекарственными средствами льготных категорий населения) <**> и ТФОМС (СМО). __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подписи членов экспертной комиссии: <**> от органа управления здравоохранения субъекта РФ: __________________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) от ТФОМС (СМО): __________________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) от лечебно-профилактического учреждения: __________________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) от фармацевтической организации: __________________________ __________________________ Ф.И.О. (должность) -------------------------------- <*> Сводная ведомость является неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи, формируется по результатам обработки Актов экспертизы лицевых счетов, заверенных подписями членов экспертной комиссии и печатью ЛПУ, передается страховой компанией в лечебно-профилактическое учреждение (орган управления здравоохранения РФ, Комиссию по контролю за обеспечением лекарственными средствами льготных категорий населения) в течение 5 дней после проведения экспертизы. <**> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не работающем в системе ОМС. Приложение 5 к Методическим рекомендациям "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи" СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ┌───┬────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┐ │ N │ Перечень выявленных │ Количество │Затраты на оп- │ │п/п│ дефектов │ проверенных │лату лекарст- │ │ │ │ рецептов │венных средств │ │ │ ├────────┬──────┼────────┬──────┤ │ │ │Не под- │ Руб. │Не под- │ Руб. │ │ │ │лежит │ │лежит │ │ │ │ │оплате │ │оплате │ │ ├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤ │ 1 │Проведена экспертиза в ЛПУ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤ │ 2 │Отсутствие в Медицинской│ │ │ │ │ │ │карте амбулаторного больного│ │ │ │ │ │ │записи о выписке рецепта,│ │ │ │ │ │ │второго экземпляра рецепта в│ │ │ │ │ │ │ЛПУ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤ │ 3 │Отсутствие обоснования│ │ │ │ │ │ │назначения лекарственного│ │ │ │ │ │ │средства (отметки о приеме,│ │ │ │ │ │ │записи осмотра врача,│ │ │ │ │ │ │диагноза, данных контроля за│ │ │ │ │ │ │лечением и т.д.) │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤ │ 4 │Выписка лекарственных│ │ │ │ │ │ │средств в количествах,│ │ │ │ │ │ │превышающих необходимые для│ │ │ │ │ │ │приема между посещениями│ │ │ │ │ │ │врача │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤ │ 5 │Одновременное назначение│ │ │ │ │ │ │лекарственных средств-│ │ │ │ │ │ │синонимов или аналогов по│ │ │ │ │ │ │фармакотерапевтическому │ │ │ │ │ │ │действию │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤ │ │ИТОГО случаев нарушения│ │ │ │ │ │ │порядка выписки рецептов │ │ │ │ │ └───┴────────────────────────────┴────────┴──────┴────────┴──────┘ Судебная практика и законодательство — <Письмо> ФФОМС от 25.02.2005 N 844/30-3 (ред. от 21.07.2005) "О направлении Методических рекомендаций" (вместе с "Методическими рекомендациями об организации и проведении медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утв. ФФОМС 25.02.2005 N 844/30-3/и) Приказ ФФОМС от 23.06.2005 N 64 (ред. от 16.08.2005) Об определении расходов на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела) и расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами - на проведение медико-экономического контроля объемов и качества лекарственного обеспечения, мероприятий по защите прав граждан, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, прием и обработку счетов, счетов-фактур, реестров рецептов, реестров лекарственных средств, учет, отчетность и контроль за использованием средств по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами; Приказ ФФОМС от 21.02.2005 N 16 (ред. от 20.07.2005) "Об утверждении регистров учета средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами" 2. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях осуществляется в течение 10 дней в два этапа. На первом этапе в течение 3-х дней после поступления в ТФОМС (СМО) документов, подтверждающих расходы на оплату лекарственных средств, отпущенных гражданам (счетов, реестров рецептов лекарственных средств, отпущенных по рецептам врача (фельдшера) гражданам; реестров лекарственных средств) - оформляется акт экспертизы 1-го этапа и осуществляется частичная оплата счета за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан. Размер частичной оплаты счета устанавливается с учетом средней фактической сложившейся суммы отклоненных от оплаты счетов, но не менее 50% суммы предъявленного к оплате счета. Фармацевтическая организация представляет счет-фактуру на сумму частичной оплаты счета.