Приказ ФСС РФ от 03.03.2011 N 26
 Об утверждении формы сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, направляемых в территориальный фонд обязательного медицинского страхования 



 

     ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от . N 26 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СВЕДЕНИЙ О ПРИНЯТОМ РЕШЕНИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОПЛАТЕ РАСХОДОВ НА ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ПРОИЗОШЕДШЕГО ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ, НАПРАВЛЯЕМЫХ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В целях реализации  подпункта 13 пункта 2 статьи 18  Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ  (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2003, N 28, ст. 2887, N 52 (часть I), ст. 5037; 2007, N 1 (часть I), ст. 22, N 30, ст. 3806; 2009, N 48, ст. 5745; 2010, N 49, ст. 6409) приказываю: Утвердить по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования форму сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, направляемых в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, согласно  приложению . Председатель Фонда С.А.АФАНАСЬЕВ 



 
 Приложение к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от . N 26 
 Направляется в: ______________________
______________________________________
 (наименование территориального ФОМС)

                                  СВЕДЕНИЯ
                 о принятом решении исполнительным органом
            Фонда социального страхования Российской Федерации
            об оплате расходов на лечение застрахованного лица
               непосредственно после произошедшего тяжелого
                    несчастного случая на производстве

 ___________________________________________________________________________
    (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
                           Российской Федерации)
принято решение об оплате расходов на лечение _____________________________
                                                  (ФИО, дата рождения
                                                  застрахованного лица)
непосредственно  после  произошедшего   тяжелого   несчастного   случая  на
производстве.

┌───┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
 │ N │          Наименование           │             Сведения              │
│п/п│                                 │                                   │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
 │ 1 │Документ, удостоверяющий личность│                                   │
│   │(серия, номер, кем и когда выдан)│                                   │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
 │ 2 │Дата несчастного случая на       │                                   │
│   │производстве                     │                                   │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
 │ 3 │Наименование страхователя  <*>     │                                   │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
 │ 4 │Диагноз, дата начала лечения     │                                   │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
 │ 5 │Наименование медицинской         │                                   │
│   │организации, в которой           │                                   │
│   │осуществляется лечение           │                                   │
│   │застрахованного лица, адрес,     │                                   │
│   │телефон                          │                                   │
└───┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

 ______________________________________          "__" ______________ 20__ г.
     (ФИО, подпись руководителя)

                 МП                            ____________________________
                                                (ФИО исполнителя, телефон)
 -------------------------------- 
 <*> Страхователь в соответствии с Федеральным  законом  от 24.07.1998 N 125-ФЗ .