Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 3 июля 2012 года N 12н Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам   (с изменениями на 5 декабря 2018 года) ____________________________________________________________________  Документ с изменениями, внесенными:  приказом Минтруда России от 7 сентября 2015 года N 602н  (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 24.11.2015, N 0001201511240026);  приказом Минтруда России от 5 декабря 2018 года N 767н  (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 25.01.2019, N 0001201901250032).  ____________________________________________________________________ В соответствии с  Правилами единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам , утвержденными  постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 года N 1048  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 52, ст.6578; 2012, N 23, ст.3022),  приказываю: 1. Утвердить формы: заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной  пенсии, согласно приложению N 1; (Абзац в редакции, введенной в действие с 5 декабря 2015 года  приказом Минтруда России от 7 сентября 2015 года N 602н .  решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, согласно приложению N 2; (Абзац в редакции, введенной в действие с 5 декабря 2015 года  приказом Минтруда России от 7 сентября 2015 года N 602н . решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, согласно приложению N 3; (Абзац в редакции, введенной в действие с 5 декабря 2015 года  приказом Минтруда России от 7 сентября 2015 года N 602н .  решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, согласно приложению N 4. (Абзац в редакции, введенной в действие с 5 декабря 2015 года  приказом Минтруда России от 7 сентября 2015 года N 602н . 2. Признать утратившим силу  приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 февраля 2010 года N 67н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости"  (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2010 года N 16620). Министр М.Топилин  Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 2 августа 2012 года, регистрационный N 25077  Приложение N 1. Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии Приложение N 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 года N 12н (В редакции, введенной в действие  с 5 декабря 2015 года  приказом Минтруда России  от 7 сентября 2015 года N 602н ; (В редакции, введенной в действие с 5 февраля 2019 года приказом Минтруда России от 5 декабря 2018 года N 767н . - См.  предыдущую редакцию ) Форма  (наименование негосударственного пенсионного фонда)            Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии   Фамилия  Имя  Отчество (при наличии) Число, месяц, год и место рождения  Номер пенсионного счета накопительной пенсии  (заполняется негосударственным пенсионным фондом) Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица  Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): муж. жен. Гражданство  Документ, удостоверяющий личность: наименование  серия, номер  дата выдачи  орган, выдавший документ  Адрес места жительства в Российской Федерации  (почтовый адрес места жительства) Адрес места пребывания в Российской Федерации  (почтовый адрес места пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) Адрес места фактического проживания в Российской Федерации  (почтовый адрес места фактического проживания) Адрес места жительства на территории другого государства  (заполняется на русском языке и языке государства проживания) Телефон  ________________  Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.   Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации. Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии. Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате): 1) через кредитную организацию путем зачисления на счет N  , открытый в  , (указывается полное наименование кредитной организации) корр./сч. , БИК  КПП  , 2) через организацию федеральной почтовой связи  ; (указывается почтовый адрес, по которому производится выплата) 3) наличными денежными средствами через кассу негосударственного пенсионного  фонда. Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)  (нужное подчеркнуть): ________________  Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица. фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя  ; адрес места жительства в Российской Федерации  (почтовый адрес места жительства) ; адрес места пребывания в Российской Федерации  (почтовый адрес места пребывания, ; заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) адрес места фактического проживания в Российской Федерации  ; (почтовый адрес места фактического проживания) ________________  Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания. юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна  или попечителя  ; документ, удостоверяющий личность представителя: наименование  серия, номер  дата выдачи  орган, выдавший документ  ; документ, подтверждающий полномочия представителя: наименование  номер  дата выдачи  орган, выдавший документ  ; телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее  представляющего  (дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица (его представителя) Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, мною получена. (дата получения расписки-уведомления) (подпись застрахованного лица (его представителя) Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, направлена обратившемуся лицу : ________________  Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда. Дата направления расписки- Способ направления расписки-уведомления  Работник негосударственного пенсионного фонда, направивший расписку-уведомление  уведомления  должность  подпись  расшифровка подписи (фамилия и инициалы) -------------------------------------------------------линия отреза------------------------------------------------- Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии   (наименование негосударственного пенсионного фонда) ________________  Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда. Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на  пенсионном счете накопительной пенсии  , (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной  пенсии  и документы, представленные с заявлением, зарегистрировал: Дата приема заявления  Регистрационный номер заявления  Работник негосударственного пенсионного фонда, осуществивший регистрацию заявления  должность  подпись  расшифровка подписи (фамилия и инициалы) Приложение N 2. Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии Приложение N 2 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 года N 12н (В редакции, введенной в действие  с 5 декабря 2015 года  приказом Минтруда России  от 7 сентября 2015 года N 602н . -  См.  предыдущую редакцию ) Форма             Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии   N  (дата вынесения решения) (наименование негосударственного пенсионного фонда) в соответствии с  пунктом 10 Правил единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам , утвержденных  постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 года N 1048 , рассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете  накопительной  пенсии  , (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной  пенсии  , зарегистрированное  N  , (дата) и на основании подпункта " "  пункта 2_1 указанных Правил  принял  (указывается номер подпункта) решение об осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений в  размере  руб. коп. Руководитель негосударственного пенсионного фонда  (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 3. Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии Приложение N 3 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 года N 12н (В редакции, введенной в действие  с 5 декабря 2015 года  приказом Минтруда России  от 7 сентября 2015 года N 602н . -  См.  предыдущую редакцию ) Форма             Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии   N  (дата вынесения решения) (наименование негосударственного пенсионного фонда) в соответствии с  пунктом 10 Правил единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам , утвержденных  постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 года N 1048 , рассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете  накопительной пенсии  , (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной пенсии  , зарегистрированное  N  , (дата) и принял решение об отказе в осуществлении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений по следующим основаниям: . При несогласии застрахованного лица с настоящим решением оно может быть обжаловано в суде. Руководитель негосударственного пенсионного фонда  (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 4. Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии Приложение N 4 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 года N 12н (В редакции, введенной в действие  с 5 декабря 2015 года  приказом Минтруда России  от 7 сентября 2015 года N 602н . -  См.  предыдущую редакцию ) Форма             Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии   N  (дата вынесения решения) (наименование негосударственного пенсионного фонда) в соответствии с  пунктом 12 Правил единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам , утвержденных  постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 года N 1048 , принял решение о  доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений  , (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) номер пенсионного счета накопительной пенсии  , в размере  руб. коп. Руководитель негосударственного пенсионного фонда  (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Редакция документа с учетом изменений и дополнений подготовлена АО "Кодекс"